叶建明医生的科普号

个人经验总结：前言：我们在几年前就提出以磨玻璃为表现的肺癌是不同于传统肺癌的一类新的疾病，因为它的致病原因、生物学行为、是否多发、与吸烟的关系、手术方式选择、预后与随访情况等各方面都明显不同于传统认识中的肺癌（点击链接：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）。即使其中有部分会经历从纯磨玻璃密度到混合磨玻璃密度，再到实性结节的过程，最终走向传统肺癌之路，但仍有许多在此过程中或走不到传统肺癌程度的病灶，我们对待这类病灶的态度与策略应该与传统肺癌区分开来。在多原发早期肺癌越来越多的今天，甚至应该制定专门关于以磨玻璃为表现的早期肺癌的诊疗指南，来规范与指导目前较为混乱的肺结节诊疗局面，尽最大努力保护患者利益，也应尽力节约医保资金与医疗资源。之前我在自己的公众号推出过《肺磨玻璃结节治疗指南（个人版）》（点击链接：个人观点（2020.1.16）：肺磨玻璃结节治疗指南（个人版）），仅公众号上的阅读量也超过1.2万，给许多结友带去正确科普的肺结节诊疗理念。便毕竟那是3年多前的总结，近年来又有许多感想与感悟，今天在原版的基础上做一些适当的修改，以更能贴近目前对肺结节的认识。如果大家觉得有用，欢迎感谢转发给更多朋友。（一）概念1、磨玻璃结节的概念：肺磨玻璃结节是肺结节中的一类，肺结节包括实性结节与磨玻璃结节，磨玻璃结节又分为纯磨玻璃结节与混合磨玻璃结节。纯磨玻璃结节是指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管及支气管影。它的性质可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。其病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。如果病灶内含有实性的成份，则为混合磨玻璃结节，混合磨玻璃结节若抗炎治疗无好转，则有较大可能是肿瘤性质的，处理上要较纯磨玻璃结节更积极。2、从大小方面来分：3厘米以上的属肿块，3厘米以内的才叫结节，其中1厘米以内的是小结节，5毫米以下的是微小结节。3、早期肺癌的检出率：普通人群肺结节是肺癌的检出率有多少？排除过去5年内诊断为肺癌的患者，普通人群肺癌检出率高达1.7%！数据来源于广州医科大学附属第一医院何建行教授、梁文华教授团队在2022年ESMO大会上公布的一项研究：以社区为基础的大规模低剂量螺旋CT（LDCT）筛查项目，筛选了2015年至2021年期间入组的受试者。符合条件受试者来自广州地区4个社区的40-74岁居民，排除标准为过去5年内诊断为肺癌的患者。共筛选查了11708例受试者，包括5452名男性和6256名女性，中位年龄为59（IQR，51-65）岁。共有200例（1.7%）受试者诊断出肺癌，其中172例（86%）处于0-I期。分别有37例（19.6%）、105例（55.6%）确诊病例符合NCCN和中国筛查指南的标准。所以早期肺癌现在是常见病。（二）病因1、致病原因之官方些的说法：肺结节或肿瘤发生率高是多种因素综合作用的结果，预防肺癌，从戒烟开始。目前比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。对大众宣传来讲，这些是能注意到的，比如戒烟，比如注意环境整治，改善大气污染，还大家绿水青山；比如改善厨房吸排油烟的设备；比如装修后延迟入住并经过专业机构检测；比如都大家行善，要看的开，少生气等等，这些都是积极有益的，所以我们讲，肺癌可防可控。2、真实世界原因推敲：真的肺结节与肺癌就是这些因素引起的吗？注意到这些方面就能防止发生肺癌吗？个人其实也常持怀疑态度，但也参不透到底是什么原因。后来看到一篇文章，题目是＜肺磨玻璃结节的来源（孙希文教授）＞，文章中也从吸烟、油烟、环境污染、生活方式、遗传等各方面进行了分析，总之也持怀疑态度。这么大牌的教授也认为这些原因其实并不一定是真正的原因，所以我在这里说说自己的观点：其实，肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因，我的猜想是：农药的广泛使用、转基因食品及其产品的广泛应用、装修材料污染、工作压力大休息不足、汽车尾汽与大气污染的推波助澜、心理问题增多结合遗传易感性等一系列综合因素作用的结果。这其中，农药的广泛使用、转基因食品及其制品可能是重要的因素。它们对机体的毒害作用肯定是经历几十年或影响某一代人的。现在到田间地头看看，小小的一块地里，整袋整袋的化肥等待着施到地里去，难道它们不会对机体造成影响吗？虽然过程也许是漫长的。小时候田里的哇声现在都没有了，以前你辈锄草是重要内容，现在也不用了，药一喷就不长草了，药水都到了土壤里，年年在用，它们总会以自己的方式回馈我们！（点击链接：个人观点（2020.10.4）：说点真话：现在的肺结节为什么这么多？）3、能否预防的考虑：肺结节的原因未明，所以没有确切的科学的、好的办法来预防它的发生。我们能做的主要是定期体检以期早期发现肺结节，并跟踪观察随访对比它有没有变化，如果进展并有风险了则要及时干预处理。（三）病理1、病理分类：先来看一张图，这是2011年时总的分类，首先是浸润前病变（包括非典型腺瘤样增生与原位腺癌），其次是微浸润性腺癌（贴壁状生长为主），再次是浸润性腺癌（有贴壁状生长、腺泡性及乳头状生长，微乳头状生长、实体型以及复杂腺体型）：但在2021年，病理分类中，将不典型增生与原位癌剔除出了肺癌的范畴，将它们两者称之为腺体前驱病变。分为腺体前驱病变与肺腺癌两个大类，肺腺癌从微浸润性腺癌起步：但在临床实践中，由于不能仅凭影像来诊断具体的病理类型，而且诊断为原位癌或微浸润性腺癌是需要标本全部取材才行，穿刺或小标本不能诊断的。实际上可以理解为“不手术切除并不能诊断为原位癌或微浸润性腺癌”，所以病理分类的修改真正在临床上的意义打了很大的折扣。2、不同病理的理解：非典型腺瘤样增生（AAH）病理特点：通常≤0.5cm（不绝对的），可以单个或多个孤立性病灶肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长，与周围正常肺组织有连续，细胞轻－中度非典型，排列较疏松，细胞间有裂隙；生长非常缓慢；注意：AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分可以理解为：细胞已经不是正常形态，但还没见到典型癌细胞，是癌前病变；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，只局部切除就行，切除后不会复发或转移。原位腺癌（AIS）病理特点：肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长），缺乏间质、血管和胸膜侵犯。与AAH不同点在于细胞密度增加，细胞之间缺乏间隙，与周围正常肺组织界限非常清楚。AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见，可为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节（相对密度较高），大小≤2cm，生长慢； 病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展＞10mm； 粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变可以理解为：已经见到癌细胞，但局限而没有突破肺泡壁；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，局部切除就行，切除后不会复发或转移。完整切除100%治愈。微浸润性腺癌（MIA）病理特点：是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一个病灶浸润的最大直径≤0.5cm；通常表现为部分实性结节，即主要为毛玻璃成分的中央有一≤5mm的实性区。可以理解为：已经是肺癌，而且有浸润（会向外侵犯），但距离还很短，不会远处转移。需要手术切除；可以亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）；完整切除后几乎不会复发或转移，术后5年生存率100%。浸润性腺癌（IAC）病理特点：肿瘤浸润灶最大直径＞0.5cm。分为：1、贴壁状生长的浸润性腺癌（LPA）：与其它组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后较好。临床的生物学行为基本等同于原位癌或微浸润性腺癌，完整切除后不会复发或转移。在影像学上纯磨玻璃密度几乎可等同于贴壁（不完全是，有时候纯磨玻璃密度切除后病理报是腺泡型也有的）。贴壁型对应于高分化；2、腺泡性为主的浸润性腺癌：圆形或卵圆形腺样构型，腺腔内或瘤细胞内可含有粘液；3、乳头状为主的浸润性腺癌。腺泡型与乳头型对应于中分化；4、微乳头状为主的浸润性腺癌：此型具有较强的侵袭行为，易发生早期转移。与实性为主腺癌一样，预后很差；5、实性为主的浸润性腺癌；6、复杂腺体型：此型是近些年才发现并命名的，也是高危的亚型，与微乳头、实体型一起都是低分化的类型；7、浸润性腺癌变异型：少见，此处略去。可以理解为：传统的肺癌，恶性度相对较高，有复发或转移风险；需积极手术治疗。但随着越来越多的病例总结与数据分析，表明贴壁型浸润性腺癌危险性并不高，如果含贴壁而不含高危亚型，即使有腺泡或乳头成分，其1A期肺癌术后5年生存率达98.4%。纯磨玻璃结节是浸润性腺癌贴壁型的许多文献报导10年生存率100%。3、特别需要注意的事：纯磨玻璃结节在病理可以是上述AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌（贴壁生长型）中任何一种类型。当然绝大部分为腺瘤样不典型增生或原位腺癌，这两者都属于腺体前驱病变，没有风险，若能在术前确定甚至可不用手术或干预。如果是微浸润性腺癌也可局部切除就能达到治愈的目的。若真是浸润性腺癌贴壁生长型，虽然符合浸润性的病理表现，但仍从来没有发现转移的病例，也就是说仍是经过手术切除治疗基本就能治愈的。（四）临床表现1、临床症状：肺磨玻璃结节都是无意中检查时或体检时发现，没有临床症状。有的有胸闷或咳嗽不适去检查发现磨玻璃结节，症状也非由于该结节引起。当然如果挺大的磨玻璃结节也不排除可能会稍有症状，比如咳嗽等。2、发展变化：纯磨玻璃结节即使是肿瘤性质的，发展也多非常缓慢，临床上现在碰到越来越多随访已经5年、10年也无显著进展的病例。但医生无法预知某一病灶是不是肯定非常惰性，也有先发现的纯磨玻璃结节没有发展，而后来随访中发现新的纯磨玻璃结节继续随访后反而较之前发现的先进展的，所以肺内查出结节，持续的随访观察是必须的，虽然它都没有症状。（五）辅助检查1、最主要的检查手段：对于肺磨玻璃结节，最主要的检查手段是胸部CT平扫，如果结节较小，细节显示不清，可以加行病灶所在肺叶的靶扫描与重建。它能从各个方向显示病灶形态、边缘、与周围血管支气管的关系等细节。要注意的是非薄层扫描的CT不能准确诊断磨玻璃结节，比如5毫米层厚的扫描可能只扫到结节的外围区域，此时可能显示的是磨玻璃影，但薄层扫描后就会显示是实性结节。2、增强CT与PET-CT的意义：增强CT与PET-CT对于纯磨玻璃结节没有诊断价值，因为它们都是依病灶血供是否丰富为基础的，但纯磨玻璃结节基本上不大会有明显的足以让造影剂可显示出的丰富血供，混合磨玻璃结节也要实性成分较为明显才可能有意义。PET-CT检查有其适应证，按指南的说法，纯磨玻璃结节或都实性成分小于6毫米的混合磨玻璃结节均不必行PET检查。实性结节大于8毫米才可有必要选择检查。3、气管镜检查：普通气管镜一般也到不了磨玻璃结节所在的位置，意义同样有限。而且由于CT扫描诊断肺磨玻璃结节的准确性已经很高，况且真拿不定主意，适当随访对比并不会影响预后，所以气管镜检查以及气管镜下的磁导航穿刺等更先进的措施意义相对于传统实性肺结节要明确是否恶性来讲，意见更小一些。个人认为并非必须，而且多是不必的。4、血液相关的肿瘤方面化验检查：血液检查肿瘤指标基本上不可能有异常。但如果已经查了肿瘤指标显示正常，却根本不能以此为依据排除该病灶是早期肺癌。近年来有许多公司推出血液早癌筛查的项目，据说也有80%以上的准确性，但相关的数据许多都是CT上典型恶性的，再由化验来认为也是恶性，这种检查就失去了其本身的价值了。而且我个人统计我们的手术病例，判断为恶性术后病理也是恶性范畴的比例超过90%。所以在不能相对于肺部CT检查结果进一步明显提高准确性的情况下，花费几千元做化验似乎也不是必须。但对于临床科研有重要意义。而且对于确实良恶性不太能定，又是混合磨玻璃结节，试用下也是可以接受的，但外科医生能否依此来决定手术与否仍是个问题。大家只要知道有这么个事，也可以试用就可以了。5、其他检查：其他包括术前常规要检查的项目，如血粪尿常规以及生化、凝血功能、血气分析、肺功能以及相关彩超、心电图等常规检查项目。以及有些良恶性不太能定时的结核方面、隐球菌方面等相应检查也可选用。（六）良恶性的判断磨玻璃结节不能等同于肺癌，但从临床观察总结上千例的影像资料来看，以下几点比较可靠：1、持续存在的纯磨玻璃结节基本上都是肿瘤范畴的（包括腺瘤样不典型增生与原位腺癌）。其中绝大部是腺癌，偶有鳞癌的，但没有碰到过小细胞肺癌或其他类型的；2、磨玻璃结节瘤肺边界清楚的，基本上是恶性的。主要是指磨玻璃部分与正常肺组织接触的区域轮廓若是清楚的（包括比较光整的，更包括与正常组织接触处有小齿状呈草莓表面似的那种）；3、纯磨玻璃结节伴有空腔或空泡的基本上恶性的；4、而磨玻璃的边缘比较模糊，病灶相对比较散，轮廓欠清楚的则炎性可能更大些；5、首次发现的肺磨玻璃结节都应该先随访观察一段时间。不管其大小、形态、边界等如何，一般视病灶大小可以按3-6个月来定，不到1厘米的即使间隔一年也没有问题；6、肺磨玻璃结节若显模糊可试口服或静脉抗炎治疗10-12天左右，之后再过4-6周复查。若轮廓清楚的，抗不抗炎一般没什么区别。总之，肺磨玻璃结节有部分是早期肺癌，有的不是，两者不能等同（点击链接：白话肺“魔”（2020.10.29）：肺磨热点问题之--肺磨玻璃结节是肺癌吗？)。（七）分期1、目前分期的困惑：目前的所有早期肺癌共识或肺癌诊疗指南都是实性肺癌与磨玻璃结节为表现的肺癌混为一谈的。所以才有1期肺癌也只有75%五年生存率的说法。下面是2022年版肺癌诊疗指南中讲的各期肺癌的5年生存率：但这样的分期显然不能反映目前大量早期肺癌是磨玻璃为表现肺癌的现状。最关键的问题是表格中所引用的数据陈旧，不能反应目前肺结节的现状。它们的研究AJCC的是2017年报导的，那么这些病例至少要随访5年，最近的也是2012年入组的。国内版本的更是统计2000年到2012年的不同研究数据，也是距离现在10年以上了的，而磨玻璃为表现的肺癌大量检出却正是近10余年的事。如果将磨玻璃为表现的早期肺癌考虑在内，其1A期的5年生存率将大幅上升。（点击链接：个人观点（2022.5.15）：从纯磨玻璃结节的T分期困惑来看重新定义肺磨玻璃结节的重要性以及带来的惊喜）。有研究统计了肺原位癌与微浸润性腺癌的手术后10年随访结果，复发率居然为零！也就是说肿瘤相关的10年生存率达100%。而这两者在影像上基本表现为纯磨玻璃结节。网上铺天盖地的宣传科普仍对磨玻璃结节肺癌与传统肺癌不加区分，让这类以纯磨玻璃为表现的早期肺癌患者承受与传统实性肺癌患者一样的心理压力与焦虑担忧，显然并不合理。当然他们的术后病理报告又确实是病理的早期肺癌。当然有人会问：CT上的磨玻璃成分是不是等同于贴壁生长方式呢？CT上表现为纯磨玻璃结节的病例，虽然有39-48%居然是浸润性腺癌。不过，是不是浸润性腺癌就意味着风险很高，肯定会转移复发呢？结果又并不是，临床上从来没有碰到纯磨玻璃结节转移的！即便浸润性腺癌是可以表现为纯磨玻璃结节的：显然只要是表现为纯磨玻璃结节，不管病灶最后的病理结果是腺瘤样不典型增生，还是原位癌，抑或是微浸润性或浸润性腺癌，其预后均非常好，明显不同于传统实性为表现的肺癌，甚至也不同于混合磨玻璃结节。今天我们再来看纯磨玻璃结节如果病理上是浸润性腺癌，应该怎么来进行T分期呢？T分期的原则有如下表述：从文中我们知道，病理上如果是原位癌，则为Tis；如果是微浸润性腺癌，则为T1mi；假如是浸润性腺癌呢？显然不能用Tis或T1mi来表示，那么必然是按T1（包括1a，1b，1c来分）。可是T分期的标准说T的大小不是按病灶大小，而是浸润灶或实性成分的大小的定义的。一种是病理科全部取材，测量浸润灶大小并标明；一种是CT上测量，文中说对于实性结节和纯磨玻璃结节，同时记录肿瘤最大层面的长径和短径，分期采用长径。我的理解应该是纯磨玻璃结节如果长径是2.5厘米，那么记录的T大小就是2.5厘米。但当是混合磨玻璃结节的时候，如果T的大小按实性成分的大小，如上图AB是纯磨玻璃结节，结果大小是23.28毫米；而CD中病灶的最大径是21.24毫米，但实性成分是9.18毫米，那么分期的时候，难道AB图中病灶是T1c而CD图中的却是T1a?意思是CD图中的分期更早一些？显然这是不准确也是尴尬的。这时候该是病理科要测量浸润灶的大小，提供T大小的依据，假如说病理上是因为侵犯脉管或胸膜从而定义为浸润性腺癌，或者有肿瘤镜下坏死区域，所以定义为浸润性腺癌，那么大小怎么界定？退一步讲，如果一个病灶，CT上的大小为2.5厘米，影像表现为纯磨玻璃，但病理上有贴壁以外的其他成分，而且浸润灶为0.6厘米，超过了微浸润性腺癌的标准，诊断为浸润性腺癌了，那么T分期算T1a吗？影像上说2.5厘米，分期时候说肿瘤大小0.6厘米，是不是比较滑稽的感觉？比如：上图的病灶为囊腔型，CT上如果测最长径，在3厘米以上，如果说实性成分，几乎均不明显，病理科就报告浸润性腺癌，贴壁生长为主型。你说T分期怎么定？空腔部分要除去吗？磨玻璃部分要算吗？姑且算它密度略高的是实性成分吧，占比估测10%，按体积来算浸润灶大小？体积怎么算？空的部分算不算？太难了！上图是纯磨玻璃结节，约1厘米大小，找不到实性成分，诊断浸润是因为浸润间质大于5毫米吗？该T几？再如上图这个，大小约2.2厘米，但实性部分如粉色箭头所指处约0.3厘米许，术后分期算T1a吗？大小注明0.3厘米，感觉与影像上的多不协调呀！再来看下面这个更加让人困惑了：在CT上病灶的大小超过6厘米，但仍基本上纯磨玻璃密度，内部血管略有增粗。一定要算实性部分，镜下算出占比来，也约不会超过1厘米，术后分期是T1a呢，还是T3呢？所以说当病灶表现为磨玻璃结节时，当其病理上是浸润性腺癌的，T分期按传统肺癌分期来算是难以精准的。混合磨玻璃结节按实性部分算T大小，也是分期与影像大小极不协调，特别是实性部分占比小的话。2、胸膜侵犯：我们知道在目前的肺癌分期系统中，如果侵犯胸膜就是T2，直接1B期，术后很多医生是在推荐患者术后辅助治疗的，包括靶向治疗或化疗。但用在磨玻璃为表现的肺癌上是否合理呢？先来看来自复旦肿瘤医院陈海泉教授团队，2019年刊载于<胸部肿瘤杂志>上的研究。该研究筛选2008年4月至2015年12月接受手术治疗的I期肺癌，最终基于影像表现分为三组：最终分析发现，胸膜侵犯对预后的影响，只有在实性肺癌才能发挥作用。对亚实性肺癌而言，不论病灶大小如何，胸膜侵犯都不会对术后复发率产生显著影响。驰名世界的日本著名专家，AritoshiHattori教授。他的研究纳入237个亚实性肺癌和209个实性肺癌分析发现，胸膜侵犯不会对前者的预后产生显著影响。也是一样的结果。所以针对磨玻璃为表现肺癌的T分期是到了必须做出改变的时候了！3、淋巴结转移：在影像表现为纯磨玻璃密度的病灶中，不管病理是不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁型，均从来没有报导过发现有淋巴结转移的。但只要有实性成分的，就不一定！临床有碰到只有少许实性成分的术后病理有淋巴结转移的，甚至有远处转移的。虽然有许多研究或报道认为即使是混合磨玻璃结节预后也非常好，但我们认为有实性成分就不能百分之百放心。所以针对磨玻璃为表现的早期肺癌，有没有实性成分是个分水岭，临床上要区别对待。4、远处转移：纯磨玻璃为表现的没有远处转移的，混合磨玻璃为表现的要看实性成分的病理亚型以及有无高危因素等综合评估。若实性占比高，则要按传统肺癌对待与分期。5、高危亚型与高危因素：肺癌的分期中如果只考虑大小、淋巴结情况以及远处转移有无，从这三个维度来分期，在目前的临床工作中，不能很好的贴合临床需求。比如腺癌中有不同的亚型，贴壁型不会转移，实体型或微乳头型以及复杂腺体型则危险性高、分化差，容易转移；近年来发现的气腔播散也显著影响预后，当然它与胸膜侵犯一样主要影响的也是实性结节，在磨玻璃密度的结节中，即使有存在，影响力也是弱化的。但在混合磨玻璃结节中，如果实性占比较高，或存在高危亚型，那么仍是影响预后的需要我们充分的考虑因素之一。早期肺癌手术治疗的非常好的效果。而且高分化的话，淋巴结转移率低，5年生存率高。6、建议分期：鉴于以上情况均表现以磨玻璃为表现的肺癌不同于传统肺癌，分期也应该有自己的新的系统，这既是指导规范磨玻璃结节诊疗与治疗的需要，也是减轻结友焦虑与困惑，并重塑正常生活工作信心的需要。其中高危亚型占比到底以多少为界区分个人无法给出确切百分比，但若按2020年IALSC的高分化分级中高级成分占比小于20%可能是合理的，但临床上有高危亚型占比在20%以内，但仍存在转移的。所以若以此区分，则事实上当高危亚型占比高于20%时应该预后与原则与传统肺癌相接近了的。（八）随访策略目前磨玻璃结节为表现的肺癌不管在随访还是治疗领域均非常混乱。同样的结节，不同医生有让观察、有让手术、有让楔切、有让段切、有让叶切，甚至还有术后让病人基因检测或吃靶向药或化疗的都有。基于前文我们讲的磨玻璃为表现肺癌相对惰性，不容易转移，尤其是纯磨玻璃结节从来没有转移的。那么随访观察是相对安全的。我们建议：1、不同大小磨玻璃肺癌的随访：1厘米以下的纯磨玻璃结节先不要开，半年或一年复查（个人建议应该半年）。1-2厘米的纯磨玻璃结节视结节位置，如果可以楔切的部位则建议楔切；楔切偏深，但能肺段切除的部位则建议段切；若只能肺叶切除的部位则建议先不要切（因为随访到进展或出现实性成份，反正也是肺叶切除，迟个2年、3年，也许有的可迟个4-5年再来开，至少这几年肺功能维护更好，也没有手术导致的相应不适）。能亚肺叶切的部位之所以又要建议切，那是为了保留更多的肺组织，早切可亚肺叶，特别是简单的楔形切除，既是明确诊断又是去除病灶。而当它们继续进展了切可能会因为位置的关系，大小的影响要切除的范围会增大，所以可以考虑早切。况且病灶能长到1-2厘米，接下来的时间段时（几年不一定）肯定会继续进展，迟早是要切的。如果病灶大于2厘米时，虽然也有专家认为可继续安全随访，但我的意见则可以开了，就像前面说的，病灶总是从小长到大的，既然发现时已经有2厘米以上了，再随访下去，迟早是要再进展的。但个人以为，只要是纯磨玻璃结节，仍不建议都肺叶切除，能楔切与段切的仍可选择亚肺叶。汇总一下，就是下面这张表格的意见：2、随访进展的纯磨玻璃结节：密度的增加或出现实性成份需要考虑干预，当然也要依其进展的情况以及是否多发，结合年纪、心理状态等不同因素综合评估。而当进展只是范围的扩大，则仍可安全随访，具体到多大该手术了，参照上一段的内容。相对来说，经过随访有进展的，可以稍微积极点，因为已经有增大了的话，再等也总是会继续增大的。3、多发磨玻璃结节：干预要更加保守，因为你切了目前的病灶，还会有新的病灶长出来或者小的大起来，所以对于多发的，应该随访到有出现实性成分了，也就是说再不干预有危险了，那可以考虑处理，而且优选楔切或肺段切除，最主要也是针对主病灶，不必追求处理所有查出来的病灶，像微小的、纯磨玻璃密度的次病灶并不一定要同期处理。如果实在太多，反正没法同期都处理，那也是只处理主病灶，其他能兼顾的兼顾一下，兼顾不到的次病灶则留着观察随访。（九）手术治疗首先我们要明确的一点是：只要是纯磨玻璃结节都可以安全随访！但具体临床实践中，会有不同的考量，说如前文“随访”那一段中讲的，还要与大小、是否多发、随访有无发展、年纪与心理压力等诸多因素综合来评估。1、目前肺癌诊疗指南描述中，早期肺癌的标准术式是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫”我们先看中华医学会2022年版的肺癌临床指南关于手术治疗的描述（摘选）：（1）原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。（2）手术方式：目前早期肺癌的标准术式仍解剖性肺切除仍是标准术式（1类推荐证据）。亚肺叶切除：①解剖性肺段切除：目前意向性肺段切除可适用于以下情况(1类推荐证据)：（a）患者功能状况无法耐受肺叶切除；（b）肿瘤长径≤2cm的周围型小结节，同时具备以下条件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期为T1a～T1b）；长期随访肿瘤倍增时间≥400d。②楔形切除：意向性楔形切除可作为以下情况首选推荐(2B类推荐证据)：(a)长径≤2cm的周围型小结节，且具备以下条件之一：实密成分≤0.5cm；术中冰冻病理为：非浸润性肺癌（AAH、AIS或MIA）。按指南的精神，如果是早期肺癌，不论AAH、AIS、MIA或浸润性腺癌，如果肺叶切除并清扫淋巴结原则上都不违反指南的，而且是1类推荐证据。2021年的病理新分类中，把AAH与AIS归于腺体前驱病变，但在指南描述以及肺癌分期中都没有进行相应的改变，而且影像的诊断无法百分之百，病理的诊断也要完全取材，所以实际工作中剔除出肺癌范畴的意义并不大。那么导致确立这一30来年不变早期肺癌行肺叶切除的研究是怎么来说明肺叶切除好于亚肺叶切除的呢？在1995年Ginsberg教授回顾性比较了≤3cmT1N0非小细胞肺癌(NSCLC)手术方式对生存的影响，结果显示肺叶切除组患者的RFS和OS优于亚肺叶切除组，肺叶切除成为浸润性肺癌手术方式的“金标准”。但毕竟过去的时间太久了，而且当时入组的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那时候的CT清晰度如何？那时候有没有磨玻璃结节？那时候发现的肺癌多已经是晚期，偶然发现的早期的，也是实性病灶的呀。随访胸部CT的普及以及应用增多，清晰度越来越高，近十多年来大量检出的早期肺癌，虽然病理上也是肺癌，但病期上、生物学行为上应该与上世纪80年代是有巨大差别的！用那时候的研究结论指导现在的治疗，显然有些不合时宜。2、权威的、写入指南依据的亚肺叶切除与肺叶切除比较的研究探索与结果研究1：JCOG0201:意义：直接导致了一定程度绕开术中冰冻切片决定手术，而是从影像学判断肿瘤侵袭性（恶性程度高低），影响手术方式改变，进行撼动早期肺癌肺叶切除的相关研究。对象：对于≤2cm且实性肿瘤比率(CTR)≤0.25的肿瘤，诊断非侵袭性腺癌特异性的估计为98.7%。因此，JCOG肺癌研究小组将这种放射学表现定义为影像学非侵袭性肺癌。结果：研究表明影像学特征可较为准确预测非浸润性腺癌，且当肿瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5时，预后良好，可能可从亚肺叶切除中获益；而实性结节则预后差于混合磨玻璃结节。研究2：JCOG0804：意义：在2厘米以内，CTR小于等于0.25的肺结节中确立亚肺叶切除的重要地位。对象：薄层CT最大肿瘤直径≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。该研究中楔形切除占8成，除非遇到明显异常淋巴结，楔形切除术不要求必须做淋巴结活检。结果：研究表明对于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切缘保证阴性情况下，近100%的5年无复发生存率。所以对此类病粉推荐亚肺叶切除作为首选术式（包括楔形切除与肺段切除）。研究3：JCOG0802：意义：在2厘米以内，CTR大于0.5的肺结节中确立肺段切除的地位。对象：入组CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC结果：研究表明中位随访时间为7.3年（根据实际治疗模式或根据研究方案也类似）：5-yOS，肺叶vs肺段为91.1%vs94.3%；5-yRFS，肺叶vs肺段为87.9%vs88.0% 结论：肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。3、其他相关研究的结论同样表明早期肺癌亚肺叶切除的良好手术效果1、CALGB140503研究：北京时间2023年02月09日，国际知名期刊《TheNewEnglandJournalofMedicine》在线发布了一项美国的Ⅲ期随机对照研究CALGB140503研究结果。这是一项比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗早期外周型非小细胞肺癌的多中心、非劣势的Ⅲ期临床试验，该研究纳入2007年6月至2017年3月的临床分期为T1aN0且术中确认淋巴结阴性并接受亚肺叶切除或肺叶切除的697名非小细胞肺癌患者。最后的结论是：对于肿瘤直径小于或等于2cm且经病理证实为肺门和纵隔淋巴结阴性的T1aN0M0周围型非小细胞肺癌患者，亚肺叶切除术的生存率不亚于肺叶切除术。无论是解剖肺段切除还是楔形切除，亚肺叶切除都是一种有效的非小细胞肺癌治疗方法。2、韩国GangnamSeverance医院资料：研究表明病理证实为1期的肺腺癌患者，高分化患者的5年无复发生存率和5年总生存均达95.3%。3、上海市肺科医院2022年相关研究：接受手术治疗的1期肺腺癌，淋巴结转移率在高分化组中只有2.7%，5年无复发生存92.8%；5年总生存高分化组95.7%。4、LUNGCANCER上的一篇文章：高分化群体中5年无复发生存率100%，5年总生存率100%。5、I-ELCAP研究：139例非实体癌和155例部分实体癌患者的20年肺癌特异性生存率居然均达到100%（纯磨玻璃是可以的，但包括混合磨玻璃结节，而且不谈磨玻璃占比的话，这个结果我持怀疑态度）。这些研究都或多或少表明早期肺癌手术治疗的非常好的效果。而且高分化的话，淋巴结转移率低，5年生存率高。这样的结果再来按照浸润性腺癌就行肺叶切除加淋巴结清扫显然在事实上可能会存在过度。5、个人手术方式的推荐：《叶建明说结节》个人版指南依危险性大小不同情况下推荐的术式：（1）影像学上表现为纯磨玻璃结节（病理上约等同于贴壁亚型），不管最后病理是什么，均楔形切除，不需要淋巴结采样；（2）影像学上表现为混合磨玻璃结节磨玻璃成分占比较多，术中快速也不含高危亚型或高危因素的，楔形切除加肺门与纵隔淋巴结采样；（3）影像学上表现为磨玻璃密度整体偏高，或伴部分磨玻璃成分的，术中快速切片不含高危亚型或高危因素，楔形切除加肺门纵隔淋巴结采样；含高危亚型且中低分化的，建议进一步行肺叶切除加系统性淋巴结清扫；（4）影像学上表现为实性密度为主，只含少许磨玻璃成分的建议按传统肺癌对待处理，即行标准的肺叶切除加淋巴结清扫术。（小于1厘米且术中快速不含高危亚型或高危因素的另说，也可与患方沟通缩小手术范围）注意：临床实践中，仍要依随访进展速度、是否多发、病人身状况、心理意愿、术中快速切片类型、术前PET-CT结果等各方面综合评估并与患方充分沟通，做出个体化、个性化的治疗选择。6、为什么反对过度推行肺段切除：我一直觉得，段切是不是必要？是一个值得推广的手术方式吗？假如其实段切与楔切一样效果的情况下，把一个不必要的手术做成精品，从对患者的创伤以及医保资金支出方面来讲，从可能发生的意外和并发症来讲，真的是合适的吗？假如病灶确实只位于局部，事实上没有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移，那么楔切、段切或肺叶切除三种手术切除的方式从治疗效果上来看是没有区别的。而手术时间上楔形切除肯定最快，风险也低；手术费用上在我们医院楔切约2万左右，肺段约4.5-5.0万左右，肺叶4万左右（因为肺段用的器械更多）。术后住院楔形切除术后1-3天，肺段5-7天，肺叶也差不多5-7天。大家算算，当治疗效果一样的情况下，哪个是优选。若术前诊断早期肺癌，影像上是纯磨玻璃结节（不管它是AAH、AIS抑或MIA，甚至浸润性腺癌，只要影像上是纯磨，纯磨从来没有碰到转移的），那么：如果没有转移的纯磨，楔切就够了；如果存在转移的纯磨，肺段反正也不够！肺段切除则适合以下情况：如果楔切比较大范围，基本接近肺段需要切除的范围了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段门附近，楔切比较难以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的实性结节，肺段也是妥协性的手术方式。还有一种情况就是，楔切有时病灶不一定能在切下标本的中央，但若联合亚段切除倒时非常好，总让病灶在切下标本的中央部位，保证切缘（实际我还想，若没有气腔内播散，切比若已阴性，距离2厘米以上或大于病灶直径，意义何在呢？）。点击阅读：白话肺“魔”（2020.11.8）：肺磨热点问题之--肺磨手术方式探讨：反对过度段切！）（十）多原发肺癌有关多原发早期肺癌以前非常少见，现在非常普遍，但绝大部分集中在以磨玻璃为表现的早期肺癌中。所以大家仍还在讨论或纠结处理主病灶，次病灶随访还是一网打尽的事情，抑或均仍能随访时要不要干预处理的问题。但近年来，越来越多的多原发癌，考虑在微浸润性腺癌或以上的病灶，这时候如果是孤立性病灶均按早期肺癌处理原则是该手术的，但在多原发上怎么办？也有许多医生是主病灶切除后，送基因检测，如果有突变，有靶向可以吃，则吃靶向药来控制次病灶。但靶向药并不是能治愈肺癌的药，这样做到底有多少价值仍很难说。也有许多医生建议病灶手术与消融杂交，主病灶手术切除，次病灶消融。我认为在多原发均有风险的情况下，手术又无法都切除干净，这不失为妥协性的办法。但当次病灶均是不典型增生或原位癌时，是不是有必要过于早的去干预这些病灶，毕竟有些随访5年、10年也没有明显进展，况且当其进展后再干预大概率效果是一样的。但当这些多原发早期肺癌的，随着随访时间延长，都在进展的等方面，确实给临床的处理带来挑战与困惑。这是医患都可能必须面对的难题。目前传统肺癌指南对于多原发癌的表述有且只有这么一小段：传统指南一是说多原发癌的分期是针对每一个病灶进行TNM分期；二是优先处理主病灶，兼顾次病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则前提下尽量切除病灶并尽可能保留肺功能；三是当次病灶为纯GGO，而又心肺功能不能耐受全部切除时，6-12个月随访。如果按这个原则，次病灶若非纯GGO或者虽为纯GGO，但心肺功能能耐受，那是应该一网打尽的！但用在磨玻璃为表现的早期肺癌上，有太多随访数年，甚至10年以上进展也甚微的磨玻璃结节，如果这时合并存在需要处理的主病灶，而年纪又不大，心肺功能又吃得消，都切除是符合原则的。但这是否必要，则是值得我们思考的问题。所以《叶建明说结节》个人版指南认为：磨玻璃为表现的多原发早期肺癌不宜追求一网打尽，而是随访并关注主病灶，当主病灶有风险时要及时干预，但要尽量避免肺叶切除，慎选肺段切除，优选楔形切除，针对影像上以磨玻璃成分为主，术中切片没有高危亚型或高危因素的，转移可能性很小的，尤其应该这样。因为既然能长2处或3处原发癌，特别是年纪轻的，以后随访时间还很长的结友来说，后续的随访中检出第4处、第5处，甚至第N处的概率是非常高的。所以首次手术干预时，我们要做好充分细致的沟通，说明不同术式的利弊。临床的疾病谱已经变化，由于传统指南改变需要的循证依据仍不足，我们也不能死守指南，通过多学科讨论、充分医患沟通，做出最有利患方的诊疗方案选择，我认为是医生应该极力促成的事。多原发肺癌的比例到底有多高：中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%，其中GGNs的发病率为20%～40.5%。来源于《肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识》：随着人们健康意识的提高、高分辨率CT（HRCT）在临床中的普及以及肺癌早筛项目的进行，肺结节发现率明显上升，其中肺部GGNs在全世界范围内，尤其是在中国，其发现率明显上升。据文献报道，中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%，其中GGNs的发病率为20%～40.5%。肺部多发GGNs已经是临床上一类常见的肺部疾病。多项研究证实，长期存在的GGNs与早期肺癌密切相关。年龄与肺癌之间的关系已经明确，流行病学调查结果及临床观察均提示年龄与肺部多发GGNs密切相关。肺部多发GGNs的发病年龄呈现年轻化趋势，并且其发病率随着年龄的增长而升高，小于30岁人群中肺部多发GGNs检出率为13.7%～14.5%，30～50岁为20.2%～25.2%，50～70岁为26.12%～35.4%，70岁以上为35%～37.52%。由此可见，肺部多发GGNs在肺癌高危人群中的检出比例较高，已成为一种常见的疾病。（十一）消融在磨玻璃结节肺癌中的作用思考：《叶建明说结节》个人版指南认为：真正最该选择手术之外的局部融治疗的应该：一是确实肺功能很差，吃不消单孔胸腔镜楔形切除的；二是多发病灶，主病灶手术切除，次病灶也有较大风险（比如也考虑浸润性了或都微浸润性腺癌且随访有进展），但无法全部切除干净时针对次病灶的权宜之计。而对于多发的纯磨玻璃结节，病理上可能为AAH、AIS或MIA以及浸润性腺癌贴壁型的，因为危险性不大，尤其是亚厘米的纯磨玻璃结节并不需过早干预处理，这是“与结节斗争必除之而后快还是与疾病斗争，对机体有危险时再干预”理念之争。1、冷冻消融：综合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶数在5个以下，无法耐受手术或其他消融措施的肺结节患者”。可见能手术并能耐受手术的，应该排除在消融适应证之外。来源：《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识（2022版）》：2、热消融：基本可归纳为”心肺功能不能耐受手术或不愿手术、无法再次手术或手术反正切不光、证实恶性范畴或恶性可能性大“。来源：《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》1、周围型GGN患者 ①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 （这里有点困惑，因为病理诊断为原位癌或微浸润性腺癌或不典型增生是需要标本全取材才能诊断的，不手术切下来，怎么能病理证实呢？）2、临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者 ①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊（multidisciplinaryteam,MDT）共同讨论做出初步诊疗意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shareddecisionmaking,SDM）制定最终诊疗意见。如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。SDM是指在进行医疗和护理决策时，医务人员首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等）通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。（十二）立体定向放疗在磨玻璃肺癌中的作用目前传统肺癌诊疗指南仍推荐手术是早期肺癌的首选治疗方案的，心肺功能等全身情况能耐受手术的，仍建议手术是优选方法。但如果手术耐受性存疑或不愿意手术的，经过MDT讨论，可以考虑SABR治疗。但有一点需要注意的是：磨玻璃结节的放疗前定位可能存在困难，当然纯磨也不必急于处理，混合磨玻璃结节也要看总体密度大小等情况才考虑是否需要处理。来源：张玉蛟教授团队在2015-9-1至2017-1-31期间，共招募了80例初治可切除T1-2a(<3cm）N0M0NSCLC患者,均在MD安德森癌症中心接受SABR治疗，中位随访时间为5.1年(IQR3·9–5·8)。截至2020-9-30，SABR组10例患者死亡，中位OS未达到。首要研究终点为3年OS率，手术组与SABR组均为91%(95%CI85–98)，多因素分析两组间无统计学差异，(hazardratio0·86[95%CI0·45–1·65],p=0·65)。5年的OS率分别为87%vs84%。SABR组15例患者出现进展，中位PFS未达到。手术组和SABR组的3年PFS率分别为88% vs 80%；5年的PFS率为80% vs 77%。手术组和SABR组的肿瘤特异性存活率相似，3年数据分别为97% vs 95%，5年数据分别为93% vs 92%。统计5年内任何复发模式，SABR组疾病复发率为17.6%，其中出现局部复发概率6%，区域复发13%，远处转移9%；手术组出现局部复发概率1%，区域复发3%，远处转移4%。结论：对于I期可手术非小细胞肺癌，SABR治疗无论是PFS还是OS均不亚于手术治疗，因此SABR同样是一个优选方案，但是强烈推荐治疗前进行MDT讨论。（十三）MRD在围手术期中的重要作用围术期ctDNA能有效预测非小细胞肺癌术后复发。但《叶建明说结节》认为MRD在磨玻璃结节中的应用最主要的是：混合磨玻璃结节有高危亚型或高危因素，分期在个人版分期中为Ⅳ期的，淋巴结转移又是阴性的，检测以决定是否给术后辅助治疗时有意义。在磨玻璃结节为主，且无高危因素或高危亚型时没有显著价值。来源：四川大学华西医院刘伦旭教授团队联合多家单位的LUNGCA研究。2021年11月，ClinicalCancerResearch杂志（中科院1区TOP期刊，IF=12.531）发表了由四川大学华西医院刘伦旭教授团队联合四川省人民医院、成都上锦南府医院，及无锡臻和生物科技有限公司（以下简称“臻和科技”）合作的研究成果“PerioperativectDNA-basedMolecularResidualDiseaseDetectionforNon-SmallCellLungCancer:AProspectiveMulticenterCohortStudy(LUNGCA-1)”。本次发表的文章是其中的LUNGCA-1队列的分析成果，揭示了围术期ctDNA能有效预测NSCLC患者术后复发，可作为NSCLC患者术后早期检测MRD的可靠指标。个我觉得其最重要的意义是可以考虑作用MRD的检测来甄别相对早期肺癌是否需要术后辅助治疗。（1）肿瘤直径大于3cm、病理分期为II期和III期NSCLC、肺鳞状细胞癌（LUSC）患者更倾向于术前血浆ctDNA阳性。在所有三个围术期时间点，仅病理分期与ctDNA状态显著相关。（2）术前ctDNA阳性患者中46.4%（32/69）出现术后复发，而阴性患者中仅14.6%（38/261）术后复发（P<0.001）；（3）术后一个月内ctDNA-MRD阳性患者的复发率80.8%（21/26），显著高于阴性患者16.2%（49/303）（P<0.001）。术后ctDNA-MRD状态是术后患者复发预测的显著指标（HR,11.1；95%CI,6.5-19.0；P<0.001）。多因素Cox分析显示术后ctDNA-MRD阳性是患者RFS缩短的独立危险因素（P<0.001）。并且ctDNA-MRD状态在多因素Cox分析中对RFS预测的相对贡献度高于TNM分期等临床变量的总和；（4）26名术后一个月内ctDNA-MRD阳性患者中，9名未接受辅助治疗的患者全部复发；17名接受了辅助治疗，其中5名未复发。单因素分析发现MRD阳性患者接受辅助治疗可提高RFS（HR,0.3;95%CI,0.1-0.8；P=0.008）；MRD阴性患者接受辅助治疗，RFS反而更差（HR,3.1;95%CI,1.7-5.5；P<0.001）。纳入临床分期等多因素分析发现，MRD阳性患者，辅助治疗与患者RFS显著相关；MRD阴性患者，辅助治疗与患者RFS无显著相关性。（十四）术后辅助治疗问题《叶建明说结节》认为：当手术后病理报告纯磨玻璃结节是腺瘤样不典型增生、原位腺癌或微浸润性腺癌时，因为不存在转移复发风险，根本不需基因检测与相应的靶向治疗，也不需要放疗、化疗或免疫治疗。如果个人版分期中没有到Ⅳ期的，也不需要术后辅助治疗。中药的治疗从调理身体方面考虑可以采用，但从随访肿瘤发生方面目前无确切证据能有显著效果。虽然我一直觉得肿瘤治疗的最终出路在中药，因为中医讲究天人合一、万物相生相克，有此病症，肯定有克它的药物，也虽然有中药治好肿瘤的个案，但目前的中医水平仍无法大规模复制治疗成功的个案。1、传统肺癌诊疗指南的说法：如果是浸润性腺癌，术后辅助治疗主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，对于早期肺癌中的1A期是明确不需术后辅助治疗的。所以就算按传统肺癌的标准来定，磨玻璃结节肺癌都是1A期的，即使是浸润性腺癌，也不需术后辅助治疗。若为多原发磨玻璃肺癌，因为单个评估也都是1A期，应该同样不需要术后辅助治疗。何况此类肺癌多为惰性，也有研究表明化疗对磨玻璃结节肺癌无效。目前临床在用的辅助治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法都是针对晚期肺癌的，或者术后考虑中期有较大复发转移风险的。如果将它们用在早期肺癌病人的身上，或者用对付晚期肺癌的方法来治疗手术无法切除干净的磨玻璃结节多原发肺癌，显然是荒唐的。治疗多少时间？几个周期？如何评估？你不用药仅观察纯磨都可长期不进展，难道你能说病人活了超过5年是这些全身治疗措施的功效。我们来看Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）的推荐：只要1A期不管EGFR状态都是推荐只需要术后随访。不需要术后辅助治疗，包括化疗或靶向治疗。2、实性结节与磨玻璃结节是不一样的：我在自己公众号反复引用的这篇2021年6月份发表的文章带来了磨玻璃结节表现的浸润性腺癌IA期的5年术后无复发证据。研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。按直径大小分为纯磨玻璃结节为浸润性腺癌的ABCD组：术后的病理类型和预后为本文重点:术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。也就是说，这项研究中，磨玻璃表现的肺结节，直径即使超过了30mm，而且术后病理为浸润性腺癌，术后5年依然几乎不会复发。总的来说，只要是纯磨玻璃病灶，即使病理是浸润性腺癌，甚至大于3厘米，仍有100%的5年生存率。也就是说只要是磨玻璃结节，它的预后就非常好，如果它们与实性结节同被分期在1A时，由于它们即使浸润性腺癌，仍有100%的5年生存率，那么国内统计的75%的5年生存率要么没有把磨玻璃结节的放在里面（数据来源的年份，磨玻璃结节还不常见），要么被这些效果好的磨玻璃结节大大拉高了5年生存率，否则只统计的实性结节的1A期肺癌，远期效果远没有统计的这么好。3、腺癌与鳞癌，以及腺癌中的不同亚型治疗效果是不一样的（1）实性为主但伴贴壁亚型的：下面这篇研究也是我在公众号中反复拿来说事的，因为它能说明问题呀。上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（TranslLungCancerRes）>上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic,Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S+，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：数据来源实际上相当于实性成分为主的1A期（T1）肺腺癌。我们仔细分析上面的表格数据，发现只要有磨玻璃成分（基本等同于贴壁亚型），有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分，更是高达98.4%的5年生存率。也就是说实性为主的腺癌，只要有贴壁成分效果也就非常好。（2）高危亚型腺癌：2012年《JCO》发表了肺腺癌病理亚型对预后的影响，研究对487名I-IV期肺浸润性腺癌患者进行了回顾性研究，所有患者均接受了手术治疗。结果表明， 乳头、微乳头和实体型患者预后较差，中位OS分别仅有48.9个月、44.9个月和58.1个月，远远差于腺泡和附壁型患者的67.3个月和78.5个月，随后有大量的研究证实，含有实体和微乳头的患者，即使其比例在5%左右，也足以对患者的预后造成影响。也就是说腺癌亚型中的实性型与微乳头（近年再加上复杂腺体）亚型恶性程度高，预后差，即使只有5%的占比，也明显影响预后。（3）脉管侵犯与胸膜侵犯：既往研究表明，脉管侵犯(LVI)和胸膜侵犯(VPI)是I期非小细胞肺癌的危险因素。2018年上海胸科医院在《lungcancer》发表了LVI和VPI对I期肺癌患者的预后影响。回顾性分析了2633名术后病理分期是I期的肺癌患者。222名病理诊断为LVI，836名病理诊断为VPI。结果表明：与没有LVI的患者相比，有LVI的患者的5年无复发生存率(RFS)和总生存率(OS)显著降低（61.2%对82.0%，p<0.001；73.3%对88.1%，p<0.001）；存在VPI患者也出现了相同的结果（70.1%对85.9%，p<0.001；82.3%对90.0%，p<0.001）。也就是说有脉管癌栓、胸膜侵犯的腺癌预后更差。（4）气腔播散：2020年12月，<肿瘤学治疗进展（TherAdvMedOncol）>上发表了一项研究，探讨气腔播散和辅助化疗疗效之间的关系。研究筛查了在2009-2013年间接受治疗的肺癌患者，纳入国内五个医疗中心医疗数据，并且是选择接受手术的I期肺腺癌患者。最终，有3346名患者入组，其中伴随气腔播散（STAS）者1082例，占比32.3%。整组患者，有1514名（45.2%）患者接受肺叶切除，1832名（54.8%）患者接受亚肺叶切除，其中术后辅助化疗比例15.2%（n=509）。分析发现，贴壁生长为主型肺腺癌，超八层无气腔播散（81.8%）。气腔播散显示出强烈的预后影响：#1气腔播散影响远期生存：生存分析显示，合并气腔播散患者，复发更快、生存期更短。#2气腔播散干扰手术治疗效果：在手术方面，合并气腔播散的IA期肺腺癌，接受亚肺叶切除者，效果更差。#3气腔播散影响IB期肺腺癌的辅助化疗效果：针对IB期患者，作者进行了分组分析：结果显示，接受肺叶切除配合术后辅助化疗的人群，远期治疗效果明显好过其他分组人群。#4气腔播散影响IA期肺腺癌的手术治疗效果：针对IA期肺癌，气腔播散影响手术治疗效果。在无气腔播散人群中，肺叶和亚肺叶切除对远期疗效无明显影响。而在合并气腔播散人群中，肺叶切除治疗效果更好，相比亚肺叶切除，肺叶切除组死亡风险和复发风险均显著下降50%。#5合并气腔播散的IA期患者，辅助化疗必要性：既然气腔播散影响手术治疗效果，那是不是要加上辅助化疗？针对这个问题，作者开展了进一步的分组分析。结果表明在合并气腔播散且接受亚肺叶切除的人群中，辅助化疗可以改善治疗效果；在合并气腔播散且接受肺叶切除的人群中，辅助化疗对远期治疗效果无明显改善。但，气腔播散的影响，在毛玻璃肺癌和实性肺癌中，有所不同。首先，气腔播散更多见于影像学表现为实性结节的肺癌中。有作者做了一项meta分析，分析了影像学上的毛玻璃成分百分比与气腔播散的关系，发现实性成分百分比越大，出现气腔播散的可能性越高。在纯实性结节中，有高达70%的患者会出现气腔播散。肺结节实性成分百分比超50%时，出现STAS的风险会显著增高2.95倍。其次，气腔播散对预后的不良影响似乎只有在实性结节才显著。2020年刊载在<欧洲心胸外科杂志（EJCTS）>上刊载过一项回顾性研究。作者回顾性分析了2011.1~2012.12期间在上海肺科医院接受肺叶切除的I期肺腺癌患者的病史资料。最终，纳入目标人群620例，其中气腔播散（STAS）阳性人群167名，占比26.9%。其中，有145名出现在纯实性结节中，占比86.8%。进一步分析发现，气腔播散对预后的影响，只出现在实性结节中，而在毛玻璃人群失去意义。4、化疗对1A期的肺癌到底有没有效果？这里引用《郑正有词》公众号中的部分内容来说明这个问题：2020年6月，<胸部肿瘤外科（ASO）>上发表了一项研究，探讨IA期肺腺癌中微乳头成分百分比和辅助化疗疗效之间的关系。作者从齐鲁医院胸外科中筛选了152名病理证实微乳头成分为主型IA期肺腺癌。所有患者接受肺叶切除术。其中，73名接受术后辅助化疗，而79名未接受术后辅助化疗。比较发现，接受术后辅助化疗，带来了更好的总生存时间，并延缓复发。即便在校正其他预后因素影响后，术后化疗对预后的影响依然显著：接受术后化疗，可以把复发风险降低55%，可以把死亡风险降低51%。《叶建明说结节》个人版指南推荐：既然人为制定的大小分界并不是决定性的（T1的2.9厘米与T2的3.1厘米其实没有区别）、更重要的不同的病理类型和病理亚型（鳞癌或腺癌，腺癌中的贴壁型、腺泡型、乳头型以及微乳头、实性型或复杂腺体等不同亚型），还有相关的高危因素（胸膜侵犯、脉管侵犯以及气腔播散），那么更为合理的对于1A期肺癌是否给予术后辅助治疗的依据就应该包含这些因素，而不仅仅是目前传统肺癌诊疗指南中肿瘤大小T分期一个因素（N0与M0）。不用循征学依据，我们来猜想一下，是不是可以按下面这张表格来推荐：其实随着肺癌疾病谱的变化以及病理诊断学的发展，传统的肺癌分期其实已对在一定程度上与临床需要脱节，而且是导致目前肺结节领域混乱书面的根源所在。但指南或分期的更改必要循证学依据的研究来支持，而肿瘤的治疗效果、随访时间，尤其是早期肺癌的话，本身效果比较好，需要更长时间的随访才能有结果，以致不能及时进行更新。个人一直认为回顾性的分析同样非常有意义，如果我们以人为本，从怎样最有利于患者的角度出发，经过充分的沟通，取得患方的理解，而且真心是为了患者的利益考虑，尤其是大医院的大咖们是需要突破指南的，出可以鼓励患者进入临床研究。但我们在扩大1A期术后辅助治疗适应证的同时，也要警惕对传统分期中1A期肺癌以及多发磨玻璃结节肺癌和部分1B期肺癌的过度治疗问题。（十五）磨玻璃肺癌术后的随访问题我们知道，检查发现磨玻璃结节，需定期复查，若有进展要手术。随访间隔视结节大小与密度综合考虑。假如是亚厘米结节（多发或单发均可），每6-12有月复查，结果发现增大了，达2厘米以上了，予以手术切除，病理证实肺癌。那么随访意见按目前的肺癌指南（没有专门针对磨玻璃结节肺癌的），该如何随访：看见了吗？前3年每3-6个月复查，如果医生选择每3个月，则比手术前检查的更勤快了！你说这指南能用在磨玻璃肺癌上吗？所以《叶建明说结节》的意见是：术后已经没有病灶的，年度复查（其实也可2年复查，但正常人群的单位体检都是一年一次，一个肺癌术后的病人难道还2年查一次，总觉得不对）；术后仍有次病灶在的，视病灶大小半年或一年查一次，直到永远！如果不是为了体检，只为肺癌有没有转移，则根本不用查其他脏器的彩超、CT、MRI或PET-CT。肺部CT的复查也为观察尚存的纯磨结节有没有进展而已。中国这么多病例，磨玻璃结节肺癌相对于传统肺癌是个全新的领域，真的需要我们做更多的工作，提出自己的见解，引领世界范围磨玻璃结节的诊断、治疗与基础研究，因为我们病人多，量大！（点击链接：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）（十六）磨玻璃肺癌的命名综上所述，磨玻璃肺癌与传统肺癌是有非常大的不同的，两者混为一谈为临床的诊断与治疗带来极大的混乱，并存在很多病例的“合规过度治疗”。《叶建明说结节》的想法是：如果把磨玻璃为表现的早期肺癌（不管腺体前驱病变还是微浸润性或浸润性腺癌）重新定义，并在诊断、随访、分期、后续治疗等均与传统肺癌进行分割，那么这些困惑的问题将迎刃而解。如果不命名为肺癌，换个不那么吓人的名称，比如“肺毛瘤”，取“磨”的谐音，用“毛”字。意思是“怕它个毛呀！”，则有更多惊喜：1、检查发现磨玻璃结节不会恐慌了；2、保险公司能省下大笔理赔的钱了；3、医保资金节省了不是一点点（过度手术病例大幅度减少、随访频率可大为降低、术后针对肺癌的辅助治疗费用基本可免，因为根本不需术后辅助治疗）；4、年轻患者结婚恋爱不用背负思想压力了（因为纯磨玻璃结节的基本不会复发转移）。当然定期的关注随访仍是必须的，因为它有潜在恶性，可能会进展！总结：所有的表述只为表达一个最重要的观点：以磨玻璃为表现的早期肺癌是不同于传统肺癌的一类新的疾病，我们要将它与传统肺癌区分开来对待，制定会对它的专门的指南来规范指导临床实践。如果一定要分开表述：1、磨玻璃结节肺癌不同于传统肺癌；2、纯磨玻璃结节肺癌可随访不危险不会转移，可有进展再干预；3、对待多发磨玻璃结节肺癌，不能针对病灶赶尽杀绝，而要处理对机体有危害的病灶；4、让百姓明白磨玻璃肺癌与传统肺癌不同非常重要。今天的文章太长了，超过2万2千字，内容从肺磨玻璃结节的病因、分类、病理、表现到分期、手术、消融与放疗的作用，再到术后辅助治疗和随访，甚至建议重新命名，虽然很长，但我希望结友们通过这一篇文章能够全方位了解这一类新的以磨玻璃为表现的早期肺癌，并在就诊与治疗的过程中与传统肺癌加以区分，并能与接诊医生沟通商量，做出最有利于自己的选择。如果你觉得这篇文章有用，感谢你转发扩散给更多朋友！你的支持与转发或许就无意中帮到一位结友。如果有需要就诊咨询：面诊请到：浙江省杭州市上城区严官巷34号浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院 周二上午 专家门诊，可通过关注医院公众号“杭州市肿瘤医院”预约挂号，也可通过其他医疗预约平台预约；网络问诊渠道1：好大夫在线。可搜索小程序“好大夫在线”发起问诊，并需要上传电子版的影像资料以及术后的话病理报告、手术方式等信息；网络问诊渠道2：小荷健康平台。可通过关注《今日头条》搜索“叶建明说结节”，在文章末尾点击问诊链接；也可通过《抖音》搜索“叶建明说结节”，点击视频下方链接发起问诊，同样要提供电子版的影像资料。

尽我所知所解，无偿提供于你，就为了你能正确面对肺结节而不被忽悠！前言：肺结节的发现是越来越多，这主要拜高分辨率的CT普及所致，也可能与空气污染、生活节奏、不良生活方式、精神压力、遗传易感性等诸多综合因素有关。但因为目前的肺癌治疗指南滞后于临床，又因大医院过度扩张与绩效考核等制度设计的不合理，过度检查与过度治疗泛滥，在肺结节诊断与治疗领域乱象明显。从临床来看，以磨玻璃为表现的肺癌与传统肺癌有着明显不同的生物学行为，对它们的处理若参照传统肺癌的观点可能会带来偏差，不利于肺结节患者。本文从个人临床经验与多年致力观察总结肺结节诊断与治疗的角度出发，尝试做一个相对全面的总结，供广大肺结节病友就诊时参考，也供同道交流，目前是想为肺结节诊治尽点绵薄之力。本文只述纯磨玻璃结节。（一）概念肺磨玻璃结节是指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管及支气管影。它的性质可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。其病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。如果病灶内含有实性的成份，则为混合磨玻璃结节，混合磨玻璃结节若抗炎治疗无好转，则有较大可能是肿瘤性质的，处理上要较纯磨玻璃结节更积极。（二）病因官方些的说法：肺结节或肿瘤发生率高是多种因素综合作用的结果，预防肺癌，从戒烟开始。目前比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。对大众宣传来讲，这些是能注意到的，比如戒烟，比如注意环境整治，改善大气污染，还大家绿水青山；比如改善厨房吸排油烟的设备；比如装修后延迟入住并经过专业机构检测；比如都大家行善，要看的开，少生气等等，这些都是积极有益的，所以我们讲，肺癌可防可控。但真的肺结节与肺癌就是这些因素引起的吗？注意到这些方面就能防止发生肺癌吗？个人其实也常持怀疑态度，但也参不透到底是什么原因。后来看到一篇文章，题目是＜肺磨玻璃结节的来源（孙希文教授）＞，文章中也从吸烟、油烟、环境污染、生活方式、遗传等各方面进行了分析，总之也持怀疑态度。这么大牌的教授也认为这些原因其实并不一定是真正的原因，所以我在这里说说自己的观点：其实，肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因，我的猜想是：农药的广泛使用、转基因食品及其产品的广泛应用、装修材料污染、工作压力大休息不足、汽车尾汽与大气污染的推波助澜、心理问题增多结合遗传易感性等一系列综合因素作用的结果。这其中，农药的广泛使用、转基因食品及其制品可能是重要的因素。它们对机体的毒害作用肯定是经历几十年或影响某一代人的。现在到田间地头看看，小小的一块地里，整袋整袋的化肥等待着施到地里去，难道它们不会对机体造成影响吗？虽然过程也许是漫长的。小时候田里的哇声现在都没有了，以前你辈锄草是重要内容，现在也不用了，药一喷就不长草了，药水都到了土壤里，年年在用，它们总会以自己的方式回馈我们！（三）病理腺癌总的分类，首先是浸润前病变（包括非典型腺瘤样增生与原位腺癌），其次是微浸润性腺癌（贴壁状生长为主），再次是浸润性腺癌（有贴壁状生长、腺泡性生长及乳头状或微乳头状生长）：非典型腺瘤样增生（AAH）病理特点：通常≤0.5cm（不绝对的），可以单个或多个孤立性病灶肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长，与周围正常肺组织有连续，细胞轻－中度非典型，排列较疏松，细胞间有裂隙；生长非常缓慢；注意：AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分可以理解为：细胞已经不是正常形态，但还没见到典型癌细胞，是癌前病变；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，只局部切除就行，切除后不会复发或转移。原位腺癌（AIS）病理特点：肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长），缺乏间质、血管和胸膜侵犯。与AAH不同点在于细胞密度增加，细胞之间缺乏间隙，与周围正常肺组织界限非常清楚。AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见，可为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节（相对密度较高），大小≤2cm，生长慢；病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展＞10mm；粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变可以理解为：已经是肺癌了，见到癌细胞，但局限而没有突破肺泡壁；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，局部切除就行，切除后不会复发或转移。微浸润性腺癌（MIA）病理特点：是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一个病灶浸润的最大直径≤0.5cm；通常表现为部分实性结节，即主要为毛玻璃成分的中央有一≤5mm的实性区。可以理解为：已经是肺癌，而且有浸润（会向外侵犯），但距离还很短，不会远处转移。需要手术切除；可以亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）；切除后几乎不会复发或转移。浸润性腺癌（IAC）病理特点：肿瘤浸润灶最大直径＞0.5cm。分为：1、贴壁状生长为主的浸润性腺癌（LPA）：与其它组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后较好。I期LPA的5年无复发生存率达90%；2、腺泡性为主的浸润性腺癌：圆形或卵圆形腺样构型，腺腔内或瘤细胞内可含有粘液；3、乳头状为主的浸润性腺癌；4、微乳头状为主的浸润性腺癌：此型具有较强的侵袭行为，易发生早期转移。与实性为主腺癌一样，预后很差；5、实性为主的浸润性腺癌；6、浸润性腺癌变异型：少见，此处略去。可以理解为：我们平常或以前所说的肺癌，恶性度相对较高，有复发或转移风险；需积极手术治疗。需要注意的是：纯磨玻璃结节在病理可以是上述AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌（贴壁生长型）中任何一种类型。当然绝大部分为腺瘤样不典型增生或原位腺癌，这两者都属于浸润前病变，没有风险，若能在术前确定甚至可不用手术或干预。如果是微浸润性腺癌也可局部切除就能达到治愈的目的。若真是浸润性腺癌贴壁生长型，虽然符合浸润性的病理表现，但仍从来没有发现转移的病例，也就是说仍是经过手术切除治疗基本就能治愈的。（四）临床表现肺磨玻璃结节都是无意中检查时或体检时发现，没有临床症状。有的有胸闷或咳嗽不适去检查发现磨玻璃结节，症状也非由于该结节引起。当然如果挺大的磨玻璃结节也不排除可能会稍有症状，比如咳嗽等。（五）辅助检查对于肺磨玻璃结节，最主要的检查手段是胸部CT平扫，如果结节较小，细节显示不清，可以加行病灶所在肺叶的靶扫描与重建。它能从各个方向显示病灶形态、边缘、与周围血管支气管的关系等细节。要注意的是非薄层扫描的CT不能准确诊断磨玻璃结节，比如5毫米层厚的扫描可能只扫到结节的外围区域，此时可能显示的是磨玻璃影，但薄层扫描后就会显示是实性结节。此外需要注意的是：增强CT与PET-CT对于纯磨玻璃结节没有诊断价值，因为它们都是依病灶血供是否丰富为基础的，但纯磨玻璃结节基本上不大会有明显的足以让造影剂可显示出的丰富血供。普通气管镜一般也到不了磨玻璃结节所在的位置，意义同样有限。血液检查肿瘤指标基本上不可能有异常。但如果已经查了肿瘤指标显示正常，却根本不能以此为依据排除该病灶是早期肺癌。（六）良恶性的判断磨玻璃结节不能等同于肺癌，但从临床观察总结上千例的影像资料来看，以下几点比较可靠：持续存在的纯磨玻璃结节基本上都是早期腺癌（包括腺瘤样不典型增生与原位腺癌）；磨玻璃结节瘤肺边界清楚的，主要是指磨玻璃部分与正常肺组织接触的区域轮廓若是清楚的（包括比较光整的，更包括与正常组织接触处有小齿状呈草莓表面似的那种）基本上是恶性的；纯磨玻璃结节伴有空腔或空泡的基本上恶性的；而磨玻璃的边缘比较模糊，病灶相对比较散，轮廓欠清楚的则炎性可能更大些；首次发现的肺磨玻璃结节，不管其大小、形态、边界等如何，都应该先随访观察一段时间，一般视病灶大小可以按3-6个月来定，不到1厘米的即使间隔一年也没有问题；肺磨玻璃结节若显模糊可试口服或静脉抗炎治疗10-12天左右，之后再过4-6周复查。若轮廓清楚的，抗不抗炎一般没什么区别。总之，肺磨玻璃结节有部分是早期肺癌，有的不是，两者不能等同。（七）随访策略目前最不统一，最乱的就是纯磨玻璃结节为表现的肺癌了，有让观察、有让手术、有让楔切、有让段切、有让叶切，甚至还有术后让病人基因检测或吃靶向药或化疗的都有。既然纯磨玻璃表现的都是早期肺癌，而且临床从来都没有碰到过有转移的，那么随访观察肯定是安全的。所以：1、1厘米以下的纯磨玻璃结节先不要开，半年或一年复查（个人建议应该半年）。1-2厘米的纯磨玻璃结节视结节位置，如果可以楔切的部位则建议楔切；楔切偏深，但能肺段切除的部位则建议段切；若只能肺叶切除的部位则建议先不要切（因为随访到进展或出现实性成份，反正也是肺叶切除，迟个2年、3年，也许有的可迟个4-5年再来开，至少这几年肺功能维护更好，也没有手术导致的相应不适）。能亚肺叶切的部位之所以又要建议切，那是为了保留更多的肺组织，早切可亚肺叶，进展了切可能就得肺叶，所以要早切。况且病灶能长到1-2厘米，接下来的时间段时（几年不一定）肯定会继续进展，迟早是要切的。如果病灶大于2厘米时，虽然也有专家认为可继续安全随访，但我的意见则可以开了，就像前面说的，病灶总是从小长到大的，既然发现时已经有2厘米以上了，再随访下去，迟早是要再进展的，而目前的指南亚肺叶切除的首要条件是小于2厘米，所以建议发现即可切。但个人以为，只要是纯磨玻璃结节，仍不建议都肺叶切除，能楔切与段切的仍可选择亚肺叶（这与指南不符合，但临床来看，效果没有区别的，因为纯磨从未发现转移）。2、随访进展的纯磨玻璃结节，密度的增加或出现实性成份需立即干预，而仅范围的扩大，则仍可安全随访，具体到多大该手术了，参照上一段的内容。相对来说，经过随访有进展的，可以稍微积极点，因为已经有增大了的话，再等也总是会继续增大的。3、多发磨玻璃结节的干预要更加保守，因为你切了目前的病灶，还会有新的病灶长出来或者小的大起来，所以对于多发的，应该随访到有出现实性成分了，也就是说再不干预有危险了，那得处理，而且优选楔切或肺段切除。真的如果实在太多，那只处理主病灶，其他能兼顾的兼顾一下，兼顾不到的次病灶则留着观察随访。（八）手术治疗我们先来看肺癌治疗指南对于手术方式的推荐：指南说“解剖性肺切除仍是标准术式，且目前早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除”。这是一个基本，所以在这个指南的批引下，只要病理是肺癌，包括原位腺癌、微浸润性腺癌及浸润性腺癌，医生若做肺叶切除均不违反原则，都是可以的，甚至在部分非典型增生，若位置不佳或已经经过随访持续存在，无法除外肿瘤，行了肺叶切除也不能说错。这正是导致目前肺磨玻璃结节病理上是早期肺癌时乱象丛生的根本所在。如果符合（一）肺功能无法耐受肺叶切除；（二）直径小于2厘米且具备“原位腺癌或微浸润腺癌、磨玻璃成分大于50%、倍增时间大于400天”其中之一，则可选择亚肺叶切除，相比楔形切除更推荐肺段切除。但我一直觉得，段切是不是必要？是一个值得推广的手术方式吗？假如其实段切与楔切一样效果的情况下，把一个不必要的手术做成精品，从对患者的创伤以及医保资金支出方面来讲，从可能发生的意外和并发症来讲，真的是合适的吗？假如病灶确实只位于局部，没有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移，那么楔切、段切或肺叶切除三种手术切除的方式从治疗效果上来看是没有区别的。但在我们医院组，均单孔胸腔镜下手术时，目前楔形切除手术大致5-10分钟、肺段切除1.5-2.0小时左右、肺叶切除1-1.5小时左右，如果显露不好或淋巴结比较难分可能会有所增加，若解剖发育非常好，可能会更短时间。手术费用则楔切约2万左右，肺段约4.5-5.0万左右，肺叶4万左右（因为肺段用的器械更多）。术后住院楔形切除术后1-3天，肺段5-7天，肺叶也差不多5-7天。大家算算，当治疗效果一样的情况下，哪个是优选，而且风险楔切几乎没什么大的风险。若术前诊断早期肺癌，影像上是纯磨玻璃结节（不管它是AAH、AIS抑或MIA，甚至浸润性腺癌，只要影像上是纯磨，纯磨从来没有碰到转移的），那么：如果没有转移的纯磨，楔切就够了；如果存在转移的纯磨，肺段反正也不够！肺段切除则适合以下情况：如果楔切比较大范围，基本接近肺段需要切除的范围了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段门附近，楔切比较难以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的实性结节，肺段也是妥协性的手术方式。还有一种情况就是，楔切有时病灶不一定能在切下标本的中央，但若联合亚段切除倒时非常好，总让病灶在切下标本的中央部位，保证切缘（实际我还想，若没有气腔内播散，切比若已阴性，距离2厘米以上或大于病灶直径，意义何在呢？（九）术后辅助治疗问题当手术后病理报告纯磨玻璃结节是腺瘤样不典型增生、原位腺癌或微浸润性腺癌时，因为不存在转移复发风险，根本不需基因检测与相应的靶向治疗，也不需要放疗、化疗或免疫治疗。中药的治疗从调理身体方面考虑可以采用，但从随访肿瘤发生方面目前无确切证据能有显著效果。虽然我一直觉得肿瘤治疗的最终出路在中药，因为中医讲究天人合一、万物相生相克，有此病症，肯定有克它的药物，也虽然有中药治好肿瘤的个案，但目前的中医水平仍无法大规模复制治疗成功的个案。如果是浸润性腺癌，纯磨玻璃结节基本上只可能是贴壁生长型的浸润性腺癌。传统肺癌的术后辅助治疗主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，对于早期肺癌中的1A期是明确不需术后辅助治疗的。所以磨玻璃结节肺癌都是1A期的，即使是浸润性腺癌，也不需术后辅助治疗。若为多原发磨玻璃肺癌，因为单个评估也都是1A期，应该同样不需要术后辅助治疗。何况此类肺癌多为惰性，也有研究表明化疗对磨玻璃结节肺癌无效：目前临床在用的辅助治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法都是针对晚期肺癌的，或者术后考虑中期有较大复发转移风险的。如果将它们用在早期肺癌病人的身上，或者用对付晚期肺癌的方法来治疗手术无法切除干净的磨玻璃结节多原发肺癌，显然是荒唐的。治疗多少时间？几个周期？如何评估？你不用药仅观察纯磨都可长期不进展，难道你能说病人活了超过5年是这些全身治疗措施的功效？（十）关于多原发癌问题近几年碰到的病例，特别是肺磨玻璃结节为表现的早期肺癌，多原发的比例非常高，包括同时性的，也包括异时性的。它们的生物学行为与传统意义的肺癌明显不同。业内称之为懒癌，也就是说发展非常缓慢，5年生存率甚至不用干预都基本能达95%以上（没查文献，自己随便估的），如果及时干预，预后明显好于传统肺癌。现在的指南中针对多原发癌的表述，只是总纲，是原则上的表达，真到具体病例上如何操作对待，变数过大。比如：主病灶如何确定？是按密度，还是按大小？怎样的主病灶需要处理干预？次病灶1处、2处与N处有没有区别？主病灶处理后，次病灶该如何？建议随访，但若进展如何？肺功能好的病人是否再手术，肺功能差的是化疗，还是靶向治疗，抑或免疫治疗？主病灶确定为肺癌后，有没有必要通过基因检测确定有无靶点，针对次病灶的靶向与免疫用药是否可行？效果如何？能否治愈次病灶？如果不能，予以相应治疗是否有意义或有价值……多发实性或多发混合磨玻璃的按传统意见处理便可。我们在本文中要讨论的多原发磨玻璃结节都是纯磨，这是最乱的领域。我的考虑是：1、主病灶在1厘米以上：主病灶在2厘米以下（是否依目前亚肺叶的2厘米为界仍有待商讨与研究）：仍建议观察随访为主；主病灶在2厘米以上：因为纯磨从来没有转移的报告，所以仍尽量行主病灶的楔形切除或肺段切除，并视次病灶的位置决定是否同期顺带予以楔切；2、所有病灶都在亚厘米大小：此时若个别为8、9毫米，另一些5-7毫米，还有一些更小的5毫米以下，那么我们不能认为最大的就是主病灶，并没有到应该处理干预的阶段（对于多原发癌来说）。个人意见这种情况下进行手术切除较大的结节，甚至做肺段或肺叶切除（为求同时切除与所谓主病灶在同叶的其他结节）并没有临床价值，因为它仍有许多稍小的纯磨玻璃结了，反正仍得随访，仍担心事，仍有可能进展。而不切它，它也是极缓慢进展或不进展，手术没有达到控制疾病、治愈疾病的目的，却经历创伤，损失肺功能。（十一）磨玻璃肺癌术后的随访问题我们知道，检查发现磨玻璃结节，需定期复查，若有进展要手术。随访间隔视结节大小与密度综合考虑。假如是亚厘米结节（多发或单发均可），每6-12有月复查，结果发现增大了，达2厘米以上了，予以肺段切除，病理证实肺癌。那么随访意见按目前的肺癌指南（没有专门针对磨玻璃结节肺癌的），该如何随访？前3年每3-6个月复查，如果医生选择每3个月，则比手术前检查的更勤快了！你说这指南能用在磨玻璃肺癌上吗？所以我的意见是：术后已经没有病灶的，年度复查（其实也可2年复查，但正常人群的单位体检都是一年一次，一个肺癌术后的病人难道还2年查一次，总觉得不对）；术后仍有次病灶在的，视病灶大小半年或一年查一次，直到永远！如果不是为了体检，只为肺癌有没有转移，则根本不用查其他脏器的彩超、CT、MRI或PET-CT。肺部CT的复查也为观察尚存的纯磨结节有没有进展而已。中国这么多病例，磨玻璃结节肺癌相对于传统肺癌是个全新的领域，真的需要我们做更多的工作，提出自己的见解，引领世界范围磨玻璃结节的诊断、治疗与基础研究，因为我们病人多，量大！

前言：所有医生与老百姓都知道考虑肿瘤行穿刺或切除来明确诊断，病理是金标准，相当于国家最高法院。我自己长期以来也都认为术后有病理结果了，按病理分期，该随访随访，该化疗化疗，该靶向靶向就要以了。但近期碰到

前言：我们都知道病理结果的准确性以及分期的准确性是判断肺癌预后以及是否需要辅助治疗的最重要依据。但临床上并不一定总是能做到非常准确，分期不足或病理诊断不一致性是客观存在的！今天分享的这个病例早在第一次查出病灶时就已经是非常典型的浸润性腺癌的表现，延误了治疗，后来到手术时发现有淋巴结转移。但今天之所以拿这个病例为例来说事，我倒不是着重关注延误治疗这事，而是淋巴结转移方面想到的更为严重的事情。不是单一病例，而可能存在一个群体！病史信息：基本信息：男性，39岁。疾病：右肺上叶前段部分实性结节高危；余两肺多发。患病时长：大于半年已就诊医院科室：某国内著名医院胸外科（肺外科）希望获得的帮助：请叶主任诊断，病历描述部分是本地医院给的诊断。22年的Ct是在急诊拍的。影像展示与分析：先看2022年12月时的病灶：右上叶混合磨玻璃阴影，灶内实性成分明显，密度杂乱；磨玻璃部分瘤肺边界清，整体轮廓清楚；灶内支气管扩张，部分似有不完全截断似的；灶内血管穿行，并异常增粗。这是非常典型的浸润性癌表现，不能耽误，不能随访，应该抓紧手术的。可惜当时医院告诉他刚好新冠期间，说过一年就会好了的。再看2024年复查时我截图回复结友的图像：右上病灶没有任何好转，灶内实性成分增加进展，支气管扩张僵硬，血管穿行及异常增粗。没有等来病灶的吸收消失，而是异常典型的浸润性腺癌，并有进展。左上肺尖另有磨玻璃结节，轮廓较清，密度较低，也是肿瘤范畴的，但目前风险还小，能随访。再来看主病灶连续层面的影像：病灶出现，磨玻璃密度，有血管穿行，轮廓清楚，瘤肺边界清，灶内密度欠均匀。边缘不平有毛刺，灶内有支气管扩张，密度显杂乱，轮廓与边界清。血管穿行明显，表面浅分叶，邻近胸膜略有牵拉。实性成分增多，灶内支气管僵硬，轮廓与边界清楚。实性成分占比较大，与灶内血管分界不清，表面毛刺，轮廓与边界清。上图层面已经基本上是实性密度，根本分不出血管与肿瘤的实性区别。边缘毛糙毛刺，轮廓与瘤肺边界清，风险已经很大了。分叶征，毛刺征，混合密度，实性成分多，膨胀性与收缩力都有。近叶间裂处有牵拉，表面有毛刺，轮廓清。边缘部分也是实性成分占比高，毛刺明显。我的意见：右肺上叶红色的是浸润性腺癌，实性成分已经比较多，建议尽快手术治疗，考虑右肺上叶切除加淋巴结清扫。蓝色的左肺尖的整体轮廓清楚，磨玻璃密度，也是肿瘤范畴的，但目前风险仍低，不典型增生可能性大，先随访。意见供参考！术后反馈病理结果：患者听从我的建议尽快在当地入院并进行了手术，病理是浸润性腺癌，微乳头占5%，腺泡型60%，乳头型15%，贴壁型20%，中分化，有神经侵犯，未侵犯胸膜，也无气腔播散。这不意外，肯定是浸润性的，而且必含非贴壁亚型，实性成分这么多，而且随访进展，有高危亚型在也正常，并可以理解。关键是有第12组一枚淋巴结转移！转移也不奇怪，因为一是不纯且实性成分占比高，二是个头也大。但由此我想到的主要是下面感悟中的问题，值得大家深思。感悟：这位患者年纪这么轻，才39岁，虽然现在无法断定早1年多手术是不是就必定没有淋巴结转移，从而归到更早的1B期。但在影像如此典型的情况下，延误了1年多时间是可惜的，现在是2B期，长期预后可能会有影响。这样的情况不单提示我们的结友查出肺结节要重视，尤其是不纯的，混合密度的绝不能掉以轻心。但他的病理报告示第12组一枚淋巴结转移，而其他的均阴性，揭示了一个更值得我们重视的问题：手术标本切下来后淋巴结取材完整性重要性。患者所在的医院病理科或胸外科还是非常仔细规范的，专门取材并标注出了第12组淋巴结。而在临床实践中，许多时候许多医院并不总是能针对第12组淋巴结专门取材，往往是医生清扫并标注纵隔与肺门淋巴结，以及肺叶支气管根部淋巴结，而病理科取材自己再会取肺叶标本上其他可能有的支气管周围淋巴结。我在想，第12组或第13组淋巴结没有专门去解剖出来并进行病理检查的情况是常见的。包括我们自己也不总是能去专门解剖出肺内各组淋巴结。当然有时并不总是有肺内淋巴结的肿大，或能取到。假定今天这个病例没有取第12组淋巴结，那么分期便是1B期，显然就存在分期不足的情况，是影响术后辅助治疗给予与否的。也会在统计不同分期中治疗效果时干扰影响1期患者的效果、拉低真正1期患者的疗效。当然是否真的显著影响这类真正2B期非小细胞肺癌的长期预后仍不好说，或许待期有检出转移再治疗总体的预后影响不会太大。这有待针对此类分期不足群体的研究，但在现实中几乎是不可能的，因为术后淋巴结没有转移，此后有远处转移或复发，怎么确定转移淋巴结的遗漏是难以实现的。

前言：随着多发结节越来越多，总是不断有结友问：能不能不开刀选择消融？消融与手术是不是以达到一样的效果？我就反复与他们讲：按目前的认知以及不管专家共识或肺癌诊疗指南的意见，都是“手术是首选！不能手术或坚

前言：叶建明自2022年7月入职杭州市肿瘤医院以来，转眼间已经度过了将近2年时间，医院虽然规模不大，但不管医院管理、科室业务水平、肿瘤诊治规范性方面都非常不错，我们的共同努力与付出正得到越来越多结友与患者的信赖与支持，胸外科门诊病人量、肺多发结节多学科联合门诊病人量以及来杭州市肿瘤医院住院接受手术的患者都是较以往明显提升，去年的数量大概是我来医院前的三倍。虽然基数较小，但我们能常规开展单孔胸腔镜下各种肺叶、肺段切除、全肺切除以及纵隔肿瘤、肺大泡、手汗症等胸外科手术。2023年年中，杭州市第一人民医院一院五区紧密融合、一体化管理正式落地，按医院统畴安排，杭州市肿瘤医院（杭州市第一人民医院吴山院区）将定位于肿瘤的综合治疗，特别是靶向治疗、放疗、化疗、热疗以及安宁疗护为主，原外科与其他院区进行整合。胸外科将于2024.4.19开始整合到湖滨院区（总院）开展工作。所以昨天4月15号开始不再接收新的手术病人，昨天我们开展的肺结节手术也就成了胸外科手术团队在吴山院区（杭州市肿瘤医院）的最后一台手术。约2年前从金华市人民医院离开，与工作了26年的医院分开，虽是为了到省城杭州谋发展，但心中仍满是不舍与伤感。今天又将从杭州市肿瘤医院离开，到西湖边的百年品牌医院杭州市第一人民医院工作，虽在同城，也有淡淡的离愁！人呀，从熟悉到陌生，总会滋生不一样的情愫，难以描述与言明的一种感觉！今天的病例分享既是对病例的分析，也是对离开杭州市肿瘤医院，将日常工作重心移到市一湖滨院区的一个回眸。病史信息：检查发现肺结节已经4年了，没有症状。结友是一位同事的亲戚，前几天来门诊叫我看当地医院检查的片子，我觉得病灶持续存在，密度不是很纯，位置靠肺外周，血管贴边、胸膜轻微牵拉，要考虑至少是微浸润性腺癌，建议手术为宜。影像展示与分析：两肺病灶总览：右肺上叶微小结节，轮廓较清，过小，磨玻璃密度，考虑肺泡上皮增生可能性大，近期风险小，可随访。左上叶影像报告上说的实性结节，但我看密度仍算磨玻璃偏实而已，没到完全实性，加上这么小，风险肯定仍低，又与主病灶不在同一侧，先随访，可能也是肺泡上皮增生，或纤维增增生病灶也可能的。左下叶背段纯磨玻璃结节，邻近胸膜，密度淡，轮廓清，考虑是不典型增生或原位癌，由于没有实性成分，风险仍低，可随访。右上叶主病灶混合磨玻璃密度，轮廓与边界清，纵隔胸膜有牵拉，灶内有实性成分，表面有细毛刺，考虑微浸润性腺癌可能性大。主病灶靶重建影像：病灶密度不纯，表面不平有毛刺，灶内实性成分明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚。毛刺明显，轮廓清楚，灶内实性成分可见。血管贴边，胸膜牵拉，边缘毛刺。病灶纵向看分叶明显，与胸膜接触侧牵拉胸膜，收缩力较明显。上图视角见月芽铲征，表面细毛刺，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有微小血管进入。灶内血管穿行，密度欠均匀；表面毛糙，轮廓清楚。灶内实性成分明显，表面不平，毛刺明显。胸膜牵拉明显，灶内局部低密度，表面不平，边缘毛糙，多处小血管进入。细毛刺征，空泡征，轮廓与边界清楚。血管与病灶之间没有间隙，深蓝色箭头处似见血管弯征。深分叶与收缩力，似蝴蝶征。血管进入明显，灶内小空泡征，边缘毛糙，表面不平。血管征明显，胸膜牵拉明显。月牙铲征以及细毛刺征。临床决策：从靶重建的影像，显示了更多更明显的恶性影像特征，在细节的影像特征显示上明显好于普通薄层扫描的图像。按靶重建影像，此灶至少是微浸润性腺癌，如果术后病理示浸润性腺癌也不意外。它集中了：轮廓与边界清、细毛刺征、空泡征、边缘毛糙、血管弯征、血管进入与穿行、月牙铲征、胸膜牵拉征以及灶内密度不均显杂乱，灶内实性成分明显等诸多指向恶性的影像特征。宜手术切除！由于现在多发结节太多，此例比较确定的已经至少两处，左下背段的也必是肿瘤范畴的，另两处过小的还不太确定。所以先以最小的代价解决主要有风险的病灶为原则。并将此考虑意见与患方充分沟通。最后结果：2024.4.15杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了在市一吴山院区的科内最后一台单孔胸腔镜肺微创手术。由于从术前CT上判断，病灶紧贴胸膜，大概率手术时能直接看到，所以未行术前穿刺定位。上图是镜下发现按CT所示的位置局部异常，感觉略灰白，质较硬，脏层胸膜似乎有所受累影响。在病灶基部正常肺组织处夹起来，并再用切割缝合器予以离断。剖面见病灶灰白，质硬，有小空泡，紧贴胸膜。肉眼看就是像恶性的。术中病理示：肺膜下0.1厘米，微浸润性腺癌，大小约0.7厘米。有无浸润要待常规病理。感悟：肺结节考虑微浸润性腺癌是否要手术，其实也是一个综合评估与利弊权衡的问题。我早几年觉得微浸润性腺癌是最为合适的手术时机，但自从见过几例影像很像微浸润性腺癌，但却多年随访几乎没有进展的病例以后，再加上现在多原发以磨玻璃为表现的早期肺癌太多见了，让我怀疑影像上的微浸润性腺癌可能并不一定要急着手术。但今天这例为什么也是多发病灶，也考虑微浸润性腺癌又建议其切了主病灶呢？主要基于：1、病灶位置在边上，能楔形切除；2、随访持续存在并对比略有进展，包括范畴与密度均略有进展；3、密度不纯，有血管进入与穿行，有毛刺、有胸膜牵拉，有月牙铲征，说明有一定的侵袭性也有一定的收缩力，风险相对来说偏大一些；4、病灶位置靠肺门比较近，现在手术以楔形切除，如果过度随访时当其向肺门侧生长，则以后可能不得不切肺段，甚至肺叶。

前言：在传统的观念里，总觉得肺癌是年纪大的人的疾病，至少也得40岁以上的人群，而且肺癌指南中的筛查人群建议也是不包括年轻人的。但随访肺结节检出的增多以及磨玻璃结节越来越多被发现，其中许多是早期肺癌。而30岁以内，甚至20岁以内查出肺结节结果是肺癌的并不鲜见！在我的感觉中，自从磨玻璃为表现的早期肺癌异军突起之后，肺癌早就不再只是老年人才会得的癌症。前段时间有位结友问诊，又是只有23岁，他才刚考上研究生，但他的结节影像上却极不舒服，对比既往CT资料更是有明显进展，要考虑肺癌的。病史信息：基本信息：男23岁。疾病描述：一月前因咳嗽发烧盗汗遂去医院拍ct，肺部出现空洞阴影，服用头孢半月后症状消失，一月后复查大小变化不大。三年前，ct显示该处有肺囊性病灶。希望获得的帮助：需要如何处置？影像展示与分析：先看2024年2月的关键几个层面的影像：病灶实性密度，有明显异常增粗的血管进入病灶，而且进去后没有出来，病灶整体显得有膨胀感，周围没有卫星病灶。见有支气管扩张，结节表面不平分叶明显，部分边缘区域有少许磨玻璃成分，血管征可见，形态不规则。病灶混合密度，大部分实性，分叶明显，密度稍不均，周围肺野清晰。再看2021年时同处的影像：2021年时同样部分已经有病灶，但当时呈囊腔型，囊壁厚薄稍不均。年纪才20岁，即使囊腔灶的壁不均，也一般不首先考虑肿瘤性质。但现在再回头去看，显然还有许多恶性的囊腔型肺癌的影像特点的：囊壁磨玻璃密度，厚薄不均，壁内血管走行，表面不光滑显毛糙等。我的回复：右下这个病灶非常不舒服，像恶性。整体轮廓与边界较清（不似炎性的模糊）、有明显血管增粗进入（说明血供有要求）、表面分叶（说明生长速度不一）。个人建议要手术切除。术中可先楔形切除送快速病理来确定性质。意见供参考！感悟：现在真的很奇怪，肺磨玻璃结节是肺癌的越来越年经化，前几天看到有位同道在头条上发的，才十几岁的小孩，影像上非常典型浸润性癌表现的混合磨玻璃结节；再前些天有位来我门诊咨询的在国外求学的女孩，也才20几岁，左上叶非常典型的恶性的混合磨玻璃结节，毛刺征非常明显，一看就是肺癌的（国外还在让她查结核，反复拍胸片，还要做气管镜）。到底是什么因素导致的？我个人认为绝不能单纯用“三霾五气”的理念来解释肺结节的高发以及磨玻璃肺癌的年轻化。或许大气方面是因素之一，但我总认为化肥、农药、转基因、学习生活压力、工业化发展等综合因素的共同多因素作用导致了目前癌症的高发。而且我一直认为磨玻璃肺癌不管从其致病因素、生物学行为、治疗手段的选择、预后的评估以及随访策略都应该有别于传统肺癌，它是一类新的疾病，至少当它没有发展成纯实性密度肺癌时是不同于传统实性肺癌的。我一直呼吁出台专门的针对磨玻璃肺癌的诊疗指南，将它与传统肺癌区别开来，指导目前无比混乱的随访诊疗与手术现状。

前言：在近几年以新冠为首的呼吸道感染多发的情况下，检查发现肺部阴影，是病毒性肺炎的也很常见。但大家一定要记住确认考虑新冠肺炎或病毒性肺炎后，经过治疗一定要适时复查其吸收好转的情况，并甄别出那些不吸收的或者反而进展的病灶！因为早期肺癌可以合并新冠肺炎存在，伪装成病毒性肺炎的其中一个病灶的样子。如果我们疏忽了，那就可能会错失最佳的治疗机会。今天分享的这个病例就是新冠时查出肺部阴影，在多处确实是感染性病灶的情况下，却有一处却极其符合早期肺癌！病史信息：基本信息：女性，74岁。主诉：发现肺结节5天。现病史：患者5天前因“突发耳聋入住耳鼻喉科”，入院常规行胸部CT发现肺结节。2天前自述轻微感冒，轻度流涕，轻微咳嗽，无发热，无胸痛，无卡咯血。 2024年3月中旬胸部CT：两肺可见数枚小结节，大者位于右肺中叶外段，约0.8cm×0.5cm，邻近胸膜受牵拉，右肺中叶可见条索样高密度影，气管支气管通畅，纵隔未见移位，其内未见肿大淋巴结，胸腔内未见积液。 2023年1月曾因新冠感染后咳嗽行胸部CT检查：两肺纹理增多，两肺见多发较淡薄小斑片状或磨玻璃密度增高影，边缘模糊；气管及支气管开口显示通畅；纵隔区未见明显肿大淋巴结；两胸腔未见明显积液征象。患病时长：5天希望获得的帮助：希望医生可以帮我解读CT报告，结节良恶性可能，以及下一步是否需要手术，或者是否需要做进一步检查。影像展示与分析：由于患者提供的信息是检查发现右肺结节才5天，先看了2024年3月的胸部CT影像电子版：病灶位于中叶，混合密度，整体较小，边缘欠光滑，检查之前有呼吸道症状，虽病灶整体轮廓较清，与肿瘤的影像较为符合，但首次发现的话，再加上合并呼吸道症状，还是先抗炎随访并复查下再这为妥。我的初回复意见：这个病灶感觉密度偏高，是混合磨玻璃，但是对叶间裂的牵拉力比较弱，它的边缘相对平直，膨胀性不强。总体感觉原位癌可能性比较大，恶性范畴的概率大于良性范畴，但说不上很典型。因为是首次发现，我的想法还是先口服消炎10~12天，之后再过6~8周复查一下CT再看情况。意见供参考！回顾之前2022年12月时新冠影像表现：两下肺见混合密度阴影，有血管进入与穿行，整体轮廓较清，与胸壁较近，缺乏收缩力。右上叶胸膜下病灶，实性，边缘较平直，实性密度。右上混合密度结节，轮廓较清，表面不平。右下多发病灶，混合密度，整体轮廓较清。左下也有磨玻璃影。右中叶小结节，磨玻璃偏实性密度，贴着叶间裂，轮廓较清。左上叶磨玻璃结节，有毛刺与月牙铲征，边上有血管，并形成轻微血管弯征，整体轮廓与边界较清。左下叶磨玻璃结节，有明显血管进入，贴着胸膜，收缩力不明显。当时的影像看确实就是病毒性肺炎的表现，而且两肺多发病灶，谁也不能判断出其中会有病灶不是新冠而非肿瘤的。下面是2023年1月复查影像的部分病灶截图：两肺病灶明显吸收谈淡好转。右上紧贴胸膜的病灶没有明显变化。右中叶病灶有所进展，整体轮廓很清。左下病灶也有明显吸收，只有少许淡磨玻璃密度了。最后来看2024年3月复查的影像：右上病灶没有显著变化。左下病灶已经吸收不见。右叶病灶出现。有点呈梭形，密度不纯，轮廓较清，部分密度显得倾向偏实性，边上有微小血管进入的样子。边缘显毛糙，轮廓清，密度不纯，贴着叶间裂。叶间裂略有向病灶侧牵拉，病灶表面毛糙，似见细毛刺样征，密度不纯，显得偏高了些。叶裂贴着，微血管进入，轮廓清楚。边缘部位的样子。两下原病毒感染的地方已经吸收不见。我的追加回复：从2022年12月的片子开始看，当时有两肺新冠感染灶，右中叶此处当时是小点状密度稍高影，后来到了2023年1月，其他感染灶明显吸收好转变淡，此灶有所进展；再到今年这次的，原感染灶基本吸收不见，此灶进一上增大明显。我感染此结节符合恶性特征，位置贴着叶间裂，楔形切除非常方便。待五官科治疗结束，按我说的过6-8周复查仍无好转，就考虑胸腔镜局部切了为宜。意见供参考！感悟：肺结节即便是肿瘤范畴的，也基本不会有症状，多是在体检时发现。但有时它真的会与肺部感染同在，由于呼吸系统感染检查而发现。可以病毒性肺炎与肿瘤性质的混合磨玻璃病灶真的无法区分。如何辨别两者同在的情况，并不至于遗漏早期肺癌？病毒性肺炎症状消失后间隔一段时间的复查非常重要！一是可以确定感染灶有没有吸收；二是确定有没有随着感染好转仍存在或进展的非感染性而是肿瘤性的病灶。因为这类病灶不管肿瘤指标化验、PET-CT检查或增强CT检查等都无法明确将其与感染灶区分开。时间，只有时间才是永远不会出错的最好的诊断医师！

前言：肺结节是否到了该手术的程度，其实不同医院、不同医生或不同专业真的非常混乱，有对肺结节的认识问题、有潜在的业务需要问题、有患者的焦虑与不安问题等各种因素。但去年与今年，同样是我叶建明看的， 却给出完全不同的意见，去年建议开刀，今年却建议仍随访？这到底是怎么回事？今天分享的这位结友是河北的，去年专程来杭州面诊，做了靶扫描重建，当时我是建议她主病灶可以考虑手术切除了。但结友一直下不了决心，所以近几个月在当地又复查了CT后，说打算下决心开刀了，她发影像给我看，我又说不建议手术，可以再随访！简要病史：患者，女性，50岁，检查发现肺多发结节，没有症状。影像展示与分析：先看2023年11月在当地复查的影像：右下叶主病灶，磨玻璃密度，轮廓清，边缘毛糙，实性成分不明显，考虑原位癌或不典型增生可能性较大，最坏是微浸润性腺癌。右中叶磨玻璃结节，有血管征，但较小了淡，考虑原位癌或不典型增生可能性较大。右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，考虑不典型增生可肺泡上皮增生可能性大。右下叶轮廓显糊磨玻璃阴影，瘤肺边界也不清，少许慢性炎或纤维增生与肺泡上皮增生或不典型增生较难区分，但必能随访。右上叶淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。左肺磨玻璃结节，轮廓较清，边缘毛糙，没有实性成分，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能。左下叶微小淡磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大。左上叶舌段磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。我的意见：我这次是说多发，又都没有确切实性成分，可以先随访，不要开刀起。但结友说去年到杭州靶扫描后是我告诉她主病灶要开了好。2023年杭州面诊时在杭州市肿瘤医院检查时的影像：右上叶肺尖近纵隔处淡磨玻璃结节。右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清。右上叶前胸壁微小磨玻璃结节，边缘毛糙。左肺磨玻璃密度结节，轮廓较清。右下叶病灶有血管进入，轮廓与边界清。右中叶微小磨玻璃结节伴小空泡征。右下叶胸膜下磨玻璃结节。主病灶靶重建影像：病灶边缘有毛刺，内部有明显血管穿行，灶内血管略显增粗，整体轮廓较清。病灶毛刺征，血管进入，轮廓清楚均明显。整体轮廓清，瘤肺边界清楚，灶内密度稍不均，边缘略显毛糙。病灶有小空泡征或细支气管扩张的关系，表现分叶，微血管穿行，轮廓与边界清。多处边缘有毛刺，灶内有偏实性点状增高密度，整体轮廓与边界清。这个主病灶从靶重建影像上来看，微浸润性腺癌是要考虑的。而且对比薄层CT的影像与靶重建的影像，明显靶重建后细节显示更清楚。从这个位置来讲，局部单孔胸腔镜下楔形切除也是可以考虑的。但从风险角度来看，由于仍无显著肿瘤的实性成分，再随访又应该仍是可以的。我也是矛盾的态度：感悟：这是个没有标准答案的，即使我自己也是摇摆与纠结的病例。或许当时建议手术是对的，也或许今天仍认为可随访也是对的！在肺磨玻璃结节，尤其是多发结节的诊疗意见不一致、指南不具体、共识也模棱两可的情况下，干预还是随访都不是绝对的对或者错的。就如10几年前大家都认为原位癌是早期肺癌，标准肺叶切除加淋巴结清扫是应该最规范正确的；但现在还有人能够这么认为吗？医生的经验是在临床病例中不断积累。长期关注我公众号的朋友肯定有印象，我之前有段时间就是认为微浸润性腺癌是最佳的干预时机的。但促使我改变观念的是有次门诊有个省外结友来看，我先看他最近的片子，考虑是微浸润性腺癌，我告诉他可以考虑开刀了。但他说他的结节11年前就有，而且有电子版，找出来一看，几乎与最近这次的一模一样！从那天起，我就怀疑微浸润性腺癌或许也并不是必得干预的。又比如，我在几个月前还认为混合磨玻璃结节只要有磨玻璃成分，风险就低，恶性程度就小，但接连碰到好几例影像有磨，病理有贴壁的混合结节，最后都有淋巴结转移。所以又让我改变了观念，混合并不总是安全！后记：结友告诉我她已经在当地约了手术，打算切了算了。但我今天推迟了本来已经写好的微信文章，改发对她这个病例的分析，仍是想劝她再随访下。但毕竟有血管进入与穿行，必安全我也不能保证，但一般来说，我的总结是有以下影像特点时该考虑风险增加：1、范围明显扩大；2、灶内实性成分出现（肿瘤成分）；3、血管进入并异常增粗；4、邻近结构牵拉影响。她的主病灶虽有血管进入，但增粗似乎并不明显，总体上不管大小或密度也无显著进展的。如果真确定要右侧进行手术，同侧次病灶其实也都在较为边缘的部位，顺带也都切了也是可以做到的，但个人稍倾向不必切，以后看发展变化情况，反正楔切都方便，或许多年不变后，非外科手术的局部治疗措施到时候也是指南首选推荐的话，就可不首选再手术了。当然总体我现在的观念倾向主病灶也再随访下，不急着切。

前言：我们其实在公众号经常分享查出肺混合磨玻璃结节的如果首次，即使影像上考虑恶性可能性大，但仍多建议适当的随访或抗炎后复查以除外炎性恢复期或特殊感染等不是肿瘤的情况。但话并不能绝对的！前段时间有位腘窝囊肿入住在我们医院骨科的患者，术前常规查出肺部混合密度结节，叫我会诊。我立马建议其赶紧手术，越快越好。这又是为什么呢？病史信息：患者因腘窝囊肿入院拟手术，没有呼吸道症状。术前查出肺部问题完全是意料之外的事情。影像展示与分析：病灶出现，磨玻璃密度，但好像有点跨过斜裂的感觉。病灶密度有所增高，与叶间裂界限不清，邻近上叶与下叶均有影响。灶内有血管可见。混合密度，刚好位于叶间裂处，病灶边缘有毛刺。整体轮廓显较糊。实性成分增加，而且实性成分与磨玻璃成分之间界限不清，病灶整体的边缘与实性成分的边缘均显得有细毛刺征，总体感觉收缩力较强。血管有增粗进入病灶，而且从上叶的血管分支过来的；实性成分明显；病灶磨玻璃成分明显，瘤肺边界清，边缘细毛刺明显。病灶骑跨于叶间裂上。进入的血管异常增粗；毛刺明显；胸膜也有牵拉；整体轮廓较清。灶内血管穿行，边缘毛刺明显；胸膜牵拉；磨玻璃成分界限清；实性部分密度较高且边缘毛刺。病灶实性部分密度高；磨玻璃部分毛刺与界限均明显。表面不平有分叶状，灶内血管异常增粗。磨玻璃成分的边缘毛刺明显，细支气管扩张，表面不平。混合磨玻璃密度，磨玻璃成分密度较低。如果仅看此层，这种磨玻璃密度容易考虑是炎性的水肿或纤维增生性质。实性成分明显，磨玻璃成分较淡。边缘部分磨玻璃成分。纵隔窗明显实性成分。临床决策：1、诊断问题：这个病灶虽然是首次发现，而且有的层面的磨玻璃确实显得密度有点淡，但是基于一是实性成分与有的层面的磨玻璃成分均有典型的细毛刺征，收缩力明显，浸润性生长；二是有明显增粗血管进入并在灶内穿行；三是病灶骑跨在叶间裂上，说明侵袭性强；四是在有些层面磨玻璃成分的瘤肺边界清。所以是典型的恶性混合密度，而且恶性程度不低，不能再随访了的。2、手术方式问题：混合密度实性成分占比高，而且影像上看侵袭性强，所以切肺叶是需的。但由于术前没有病理依据，病灶位置在下叶背段侵犯邻近上叶，如果能术中先将病灶切除送快速切片检查，确认恶性后再切肺叶与清扫淋巴结更为稳妥。另要考虑的是被侵犯的上叶怎么办？显然下叶切除加上叶切除是不适宜的。那么是做下叶切除加上叶后段切除呢，还是下叶切除加上叶楔形切除呢？我们讨论后的想法是：肿瘤骑跨于叶间裂，此处尽量不去分离，减少肿瘤种植转移的风险，将病灶所在的背段这部分肺组织与邻近受侵的上叶后段这部分肺组织作为一下整体切除。那么上叶做后段切除显然无法不经过叶间裂来解剖游离段支气管与后段动脉。当然从原则上来讲，病灶生长于下叶，由于邻近上叶从而侵犯到上叶的，上叶受累部分完整切除，切缘阴性应该就可以了。术前有一点较难确定的是：上叶受累部分离肺门部其实挺近，如果楔形切除不知道能不能做到切缘足够（阴性）。最后结果：杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜微创右下叶切除加上叶部分切除加淋巴结清扫术。进胸后发现病灶位于下叶背段但确实与上叶后段邻近部位在一块，斜裂的后部也是分不开的。我们就先不勉强去解剖斜裂，而是将下叶牵向前侧，后纵隔胸膜打开，清扫纵隔淋巴结，并向上达奇静脉下缘。再解剖一下上叶支气管根部，从后方显露上叶支气管的分支，相当于贴着后段支气管壁下缘这解剖开来，方便过会儿紧贴后段支气管壁将病灶切除。但此时仍不行，因为病灶与上叶、下叶均还连着，提不起来的。所以接下来是我们先将下叶背段病灶处与正常下叶组织之间先用切割闭合器切开（靠斜裂处仍在，因为斜裂没法隧道打过去），这样肿瘤所在组织的下缘能翻上去了。然后紧贴斜裂以及后段支气管壁将这块区域切除送快速切片。肉眼看肿瘤完整切除，病理切缘也阴性的。再常规行下叶余下部分切除以及淋巴结清扫。常规病理是浸润性中低分化腺癌，但有筛状型10%，并有气腔播散。长径2.1厘米，但其实从影像上看，包括磨玻璃部分是不止的。淋巴结未见转移。感悟：此例从影像上看侵袭性就是比较强，不单跨叶侵犯，还有明显毛刺，不管实性成分或磨玻璃成分，再加上血管进入以及异常增粗和灶内穿行。太后病理也有高危亚型与高危因素。我是建议其术后基因检测下，或最好再MRD检测，若有阳性及基因突变，还是术后辅助靶向治疗下更为稳妥，但患方还没有回复是否同意送检测。之前碰到类似直接跨叶侵犯的，记得查过目前的TNM分期标准，应该没有明确说明算T几。如果有同道或结友知道，也要留言交流或探讨。检查发现的混合磨玻璃病灶，是否要适当抗炎并随访后复查，不能一概而论，仍要结合影像表现、病灶位置、恶性特征的典型与否、年龄、基础疾病等各方面综合评估。有时需要等，有时不能等！